بررسی میزان تطابق رادیوگرافی پانورامیک وبایت وینگ دیجیتال در تشخیص پدیده سرویکال برن اوت

Introduction
Tooth decay is a multifactorial disease with the interaction of three factors: teeth, microbes and nutrition. Radiographic examination can reveal decayed lesions in both occlusal and proximal surfaces that cannot be detected by other methods. Morphological variations (such as pit and fissures, cervical burnout and Mach band effect) and dental abnormalities such as hypoplastic pit and concavities can mimic the appearance of a carious lesion. Cervical burnout is a diffuse radiolucent area in the interproximal surfaces of the posterior teeth in the cervical region between the edge of the enamel cap and the alveolar crest, which is observed due to the difference in the amount of radiation attenuation between cementum, alveolar crest and enamel cap. This phenomenon mimics the appearance of caries in the proximal area and may cause a false positive diagnosis of caries [1].
In various studies, the diagnostic accuracy of panoramic and bitewing images has been compared in various fields; however, there is no study on the degree of agreement between panoramic and bitewing images to observe cervical burnout. In this study, we aim to examine the degree of concordance between panoramic and bitewing images to detect cervical burnout in the proximal levels of one and two maxillary molars.

Methods
This analytical epidemiologic study was conducted on panoramic and bitewing images of patients referred to a private radiology center in Ahvaz, Iran. The images were selected from the records of patients who had panoramic radiographs and a full series of posterior bitewings to check the dental status. The panoramic images with patient positioning errors and bitewing images with inappropriate vertical and horizontal angles were excluded (Figure 1).

Panoramic images were taken by VATECH device (South Korea) with exposure parameters of 70 kvp, 10 ma, and 12 s. The digital bitewing images with photostimulable phosphor plate sensors were taken by De Gotzen device (Italy) with exposure parameters 70 KvP and 0.32 mas. Sensor processing was done by DIGORA optime scanner (Soredex Co., Finland). The images were observed separately by two oral & maxillofacial radiologists at a two-week interval on a monitor with the same lighting conditions. The presence or absence of cervical burnout in the proximal region of first and second molars were recorded as well as the radiography type, tooth number, and examined surfaces. Then, the data underwent statistical analysis using McNemar test in SPSS software, version 22. The significance level was set at 0.05.

Results
The results showed a significant difference between panoramic and bitewing images in the diagnosis of cervical burnout effect, where panoramic images showed the effect of cervical burnout better. The difference in radiation geometry of two panoramic and bitewing images can be the reason for this result. In bitewing images, the radiation is adjusted based on interproximal contacts and parallel to the occlusal plane; as a result, interproximal contacts are shown without overlapping in radiography.

Conclusion
Panoramic radiography shows the effect of cervical burnout more than bitewing radiography. Therefore, panoramic radiography is not a reliable method for diagnosing interproximal caries.

Ethical Considerations

Compliance with ethical guidelines
This study was approved by Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences (Code: IR.AJUMS.REC.1398.529)

Funding
This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Authors contributions
Both authors contributed equally to preparing this paper.

Conflicts of interest
The authors declared no conflict of interest.

مقدمه
پوسیدگی دندان یک بیماری چند‌عاملی با عملکرد متقابل 3 عامل دندان، میکروب و رژیم غذایی است. ضایعه پوسیدگی اولیه از دست رفتن زیرسطحی مواد معدنی در سطح خارجی دندان است. رادیوگرافی یک مکمل ارزشمند معاینه بالینی دندان‌ها برای تشخیص پوسیدگی است. بررسی رادیوگرافیک می‌تواند ضایعات پوسیده را در هر دو سطح اکلوزال و پروگزیمال که از طرق دیگر قابل‌تشخیص نیست را آشکار کند. پوسیدگی‌ها در رادیوگرافی به‌صورت یک ناحیه رادیولوسنت تیره دیده می‌شوند، زیرا ناحیه دمینرالیزه‌شده دندان فوتون‌های اشعه ایکس را به اندازه سطوح سالم دندان جذب نمی‌کند [1].
حتی دندان‌پزشکان با تجربه اغلب هنگام بررسی رادیوگرافی‌های یکسان درمورد وجود یا عدم وجود پوسیدگی‌ها با یکدیگر توافق ندارند، مخصوصاً زمانی که پوسیدگی محدود به مینا باشد. گاهی سطح سالم دندان، پوسیده تشخیص داده می‌شود (مثبت کاذب). تنوعات مورفولوژیک مانند پیت و فیشورها، سرویکال برن اوت و پدیده ماخ باند‌و آنومالی‌های دندانی، مانند پیت هیپوپلاستیک و تقعرهای ایجاد‌شده توسط سایش، نمای پوسیدگی را تقلید می‌کند. تشخیص منفی کاذب در مواردی که دمینرالیزاسیون هنوز به اندازه‌ای نیست که در نمای رادیوگرافی قابل‌رؤیت باشد و همچنین زمانی که سطوح دندانی روی هم اورلپ شده باشند، رخ می‌دهد [1]. تشخیص منفی کاذب ممکن است اشتباه بزرگی نباشد، اما نتیجه مثبت کاذب ممکن است باعث شود که یک سطح سالم به‌طور غیرقابل‌برگشت تخریب شود [1].
سرویکال برن اوت یک ناحیه رادیولوسنت منتشر در سطوح پروگزیمال دندان‌های خلفی در ناحیه سرویکال بین لبه کلاهک مینایی و کرست آلوئولار است که به‌دلیل اختلاف تضعیف میزان اشعه بین سمان و آلوئولار کرست و کلاهک مینایی مشاهده می‌شود. این پدیده نمای پوسیدگی ناحیه پروگزیمال را تقلید می‌کند و ممکن است باعث تشخیص مثبت کاذب پوسیدگی شود [1]. 
تصاویر بایت وینگ مفیدترین رادیوگرافی جهت تشخیص پوسیدگی و تصاویر پانورامیک شایع‌ترین رادیوگرافی جهت ارزیابی اولیه بیمار از جمله تشخیص پوسیدگی است [1].
بررسی دقت تشخیصی رادیوگرافی‌های مذکور در زمینه‌های مختلف حائز اهمیت است. در مطالعات مختلف دقت تشخیصی پانورامیک و بایت وینگ در زمینه‌های مختلف از‌جمله تشخیص پوسیدگی، بیماری پریودنتال و غیره مورد مقایسه قرار گرفته است، ولی تاکنون هیچ مطالعه‌ای در‌زمینه بررسی میزان تطابق تصاویر پانورامیک و بایت وینگ جهت مشاهده این خطای بصری (‌سرویکال برن اوت) انجام نشده است. ما در این مطالعه به بررسی میزان تطابق تصاویر پانورامیک و بایت وینگ جهت تشخیص پدیده (سرویکال برن اوت) در سطوح پروگزیمال مولرهای 1 و 2 فک بالای بیماران مراجعه‌کننده به یک مرکز رادیولوژی خصوصی واقع در شهر اهواز پرداختیم. از‌آنجایی‌که تصاویر داخل دهانی وضوح بیشتری جهت تشخیص ماهیت‌های رادیوگرافیک دارد، در‌صورتی‌که رادیوگرافی پانورامیک در آشکار کردن پدیده سرویکال برن اوت با رادیوگرافی بایت وینگ قابل‌مقایسه باشد، کلیشه پانورامیک با اطمینان بیشتری جهت تشخیص پوسیدگی‌های اینترپروگزیمال (به شرط عدم اورلپ) قابل‌استفاده است.

روش بررسی
این مطالعه اپیدمیولوژیک تحلیلی بر روی تصاویر پانورامیک و بایت وینگ بیماران مراجعه‌کننده به یک مرکز رادیولوژی خصوصی انجام شد. تصاویر از پرونده بیمارانی انتخاب شد که جهت بررسی وضعیت دندانی دارای رادیوگرافی پانورامیک و سری کامل بایت وینگ خلفی بودند و از مطالعه بر روی تصاویر پانورامیک دارای خطای موقعیت‌دهی بیمار و تصاویر بایت وینگ با زاویه عمودی و افقی نامناسب اجتناب شد (تصویر شماره 1).

تصاویر پانورامیک توسط دستگاه Vatech ساخت کشور کره جنوبی با شرایط اکسپوژر 70 کیلو ولتاژ و 10 میلی آمپر و 12 ثانیه و تصاویر بایت وینگ دیجیتال با اکسپوژ سنسورهای PSP توسط تیوب رادیوگرافی Degotzen ساخت ایتالیا با شرایط اکسپوژر 70 کیلوولتاژ و 0/32 میلی‌آمپر ثانیه تهیه شدند . پروسسینگ سنسور توسط اسکنر Digorg optim  کمپانی Soredex ساخت کشور فنلاند انجام شد. تصاویر توسط 2 رادیولوژیست فک و صورت به‌صورت جداگانه و با فاصله زمانی 2 هفته روی یک مانیتور در شرایط نوری یکسان به‌صورت جداگانه مشاهده شدند. وجود و عدم سرویکال برن اوت در ناحیه پروگزیمال مولر 1 و 2 ماگزیلا در جداولی که بدین‌منظور تهیه شده بود و در آن نوع رادیوگرافی، شماره دندان و سطوح مورد بررسی مشخص شده بود، ثبت شد. سپس یافته‌ها جهت تحلیل آماری در اختیار مهندس آمار قرار گرفت. 

روش‌های آماری تجزیه‌وتحلیل نتایج 
جهت تحلیل آماری از آزمون مک نمار و نرم‌افزار SPSS ویرایش 22 استفاده شد. سطح معنا‌داری P≤0/05 در نظر گرفته شد.
میزان توافق بین مشاهده‌گرها‌‌ و میزان توافق بین مشاهدات مجدد یک مشاهده‌گر با خودش‌ با استفاده از آزمون‌های کاپا و مک‌نمار مورد بررسی قرار گرفت و توافق در رنج عالی گزارش شد.

یافته‌ها
 بعد از جمع‌آوری اطلاعات، داده‌های مطالعه وارد نرم‌افزار  SPSS ویرایش 22 شدند و با استفاده از آزمون مک‌نمار مورد تجزیه‌وتحلیل قرار گرفتند. نتایج آزمون به‌صورت زیر است: تحلیل آماری مقایسه وجود و عدم سرویکال برن اوت در سطوح بین‌دندانی (اینترپروگزیمال) مولر اول و دوم فک بالا در 2 رادیوگرافی بایت وینگ وپانورامیک نشان داد میزان مشاهده سرویکال برن اوت در سطح مزیال مولر اول راست بالا در پانورامیک بیشتر ازبایت وینگ است، اما این تفاوت از‌نظر آماری معنادار نیست (0/057=‌P). میزان مشاهده سرویکال برن اوت در سطح دیستال مولر اول راست بالا در پانورامیک بیشتر از بایت وینگ است، اما این تفاوت از‌نظر آماری معنادار نیست (0/549=‌P) (جداول شماره 1 و 2 و تصاویر شماره 2 و 3).

میزان مشاهده سرویکال برن اوت در سطح مزیال مولر اول چپ بالا در پانورامیک بیشتر از بایت وینگ است و این تفاوت ازنظر آماری معنادار است (0/000=P). میزان مشاهده سرویکال برن اوت در سطح دیستال مولر اول چپ بالا در پانورامیک بیشتر از بایت وینگ است و این تفاوت از‌نظر آماری معنادار است (0/039=P) (جداول شماره 1 و 2 و تصاویر شماره 2 و 3). میزان مشاهده سرویکال برن اوت در سطح مزیال مولر دوم چپ بالا در پانورامیک بیشتر از بایت وینگ است و این تفاوت ازنظر آماری معنادار است (0/004=P). میزان مشاهده سرویکال برن اوت در سطح دیستال مولر دوم چپ بالا در پانورامیک بیشتر از بایت وینگ است، اما این تفاوت ازنظر آماری معنادار نیست (0/180=P) (جداول شماره 3 و 4 و تصاویر شماره 4 و 5).

میزان مشاهده سرویکال برن اوت در سطح مزیال مولر دوم راست بالا در پانورامیک بیشتر ازبایت وینگ است، اما این تفاوت ازنظر آماری معنادار نیست (0/581=‌P). میزان مشاهده سرویکال برن اوت در سطح دیستال مولر دوم راست بالا در پانورامیک بیشتر از بایت وینگ است و این تفاوت از‌نظر آماری معنادار است (0/001=P) (جداول شماره 3 و 4 و تصاویر شماره 4 و 5).

بحث
 رادیوگرافی یک مکمل ارزشمند معاینه بالینی دندان‌ها برای تشخیص پوسیدگی است. بررسی رادیوگرافیک می‌تواند ضایعات    پوسیده را در هر 2 سطح اکلوزال و پروگزیمال که از طرق دیگر قابل‌تشخیص نیست، آشکار کند. پوسیدگی‌ها در رادیوگرافی به‌صورت یک ناحیه رادیولوسنت تیره دیده می‌شوند، زیرا ناحیه دمینرالیزه شده دندان فوتون‌های اشعه ایکس را به اندازه سطوح سالم دندان جذب نمی‌کند [1].
تشخیص منفی کاذب ممکن است اشتباه بزرگی نباشد، اما نتیجه مثبت کاذب ممکن است باعث شود که یک سطح سالم به‌طور غیرقابل‌برگشت تخریب شود [1]. سرویکال برن اوت یک ناحیه رادیولوسنت منتشر در سطوح پروگزیمال دندان‌های خلفی در ناحیه سرویکال بین لبه کلاهک مینایی و کرست آلوئولار است که به‌دلیل اختلاف تضعیف میزان اشعه بین سمان و آلوئولار کرست و کلاهک مینایی مشاهده می‌شود. این پدیده نمای پوسیدگی ناحیه پروگزیمال را تقلید می‌کند و ممکن است باعث تشخیص مثبت کاذب پوسیدگی شود [1].
ما در این مطالعه به بررسی میزان تطابق تصاویر پانورامیک و بایت وینگ جهت تشخیص پدیده سرویکال برن اوت در سطوح پروگزیمال مولرهای 1 و 2 فک بالای بیماران مراجعه‌کننده به یک مرکز رادیولوژی خصوصی واقع در شهر اهواز پرداختیم. نتایج مطالعه نشان داد بین رادیوگرافی پانورامیک و بایت وینگ در تشخیص پدیده سرویکال برن اوت تفاوت معناداری وجود دارد و رادیوگرافی پانورامیک به میزان بیشتری پدیده سرویکال برت اوت را نشان می‌دهد.
با جست‌وجو در سایت‌های علمی ازجمله گوگل و پابمد دریافتیم مطالعه‌ای مشابه مطالعه حاضر انجام نشده است و همچنین مطالعات اندکی در‌زمینه بررسی سرویکال برن اوت صورت گرفته است.
رحمت‌الله و همکاران در سال 1995در دانشگاه علوم‌پزشکی ریاض با مشاهده رادیوگرافی‌های پری اپیکال و بایت وینگ بیماران، فراوانی پدیده سرویکال برن اوت در دندان‌های فک بالا و پایین مورد بررسی قرار دادند. نتایج مطالعه آن‌ها نشان داد پدیده سرویکال برن اوت مشاهده‌شده در رادیوگرافی پری اپیکال دندان‌های پرمولر و مولر، ممکن است در رادیوگرافی بایت وینگ ناپدید شود [2]. اگرچه در مطالعه یادشده 2 رادیوگرافی بایت وینگ و پری اپیکال مورد مقایسه قرار گرفتند، اما از این جهت که پدیده سرویکال برن اوت در رادیوگرافی بایت وینگ کمتر مشاهده شد با مطالعه حاضر مطابقت دارد.
 نتایج مطالعه کوهنیش در سال 2008 در دانشگاه لودویگ ماکسیمیلیان مونیخ، روی کلیشه بایت وینگ مولر 113 کودک نشان داد رادیولوسنسی شبیه نمای پوسیدگی در سطوح مزیال دندان‌های مولر دائمی و شیری فک بالا دارای شیوع بالا بوده و باید متفاوت با پوسیدگی‌های سطوح پروگزیمال در نظر شوند [3]. نتایج مطالعه مذکور از این نظر که رادیولوسنسی شبیه نمای پوسیدگی در سطح مزیال دندان‌های مولر دارای شیوع بالایی است، مشابه مطالعه حاضر است (با‌توجه‌به اینکه سرویکال برن اوت زیر‌مجموعه‌ای از رادیولوسنسی‌های شبیه نمای پوسیدگی  است).
نتایج مطالعه حاضر نشان می‌دهد بین رادیوگرافی پانورامیک و بایت وینگ در تشخیص پدیده سرویکال برن اوت تفاوت معناداری وجود دارد و رادیوگرافی پانورامیک به میزان بیشتری پدیده سرویکال برت اوت را نشان می‌دهد.
 تفاوت در هندسه تابش اشعه در 2 رادیوگرافی پانورامیک و بایت وینگ می‌تواند علت نتایج این مطالعه باشد. در رادیوگرافی بایت وینگ دسته پرتو متناسب با نحوه تماس بین‌دندانی (اینترپروگزیمالی) و موازی پلن اکلوزال تنظیم می‌شود، درنتیجه تماس‌های بین‌دندانی بدون هم‌پوشانی در رایوگرافی ثبت می‌شوند. درصورتی‌که در رادیوگرافی پانورامیک اشعه با زاویه منفی و به‌صورت چرخشی تابانده می‌شود، در‌نتیجه بزرگ‌نمایی نابرابر و بد‌شکلی هندسی تصویر جزء خصوصیات ذاتی تصاویر پانورامیک است. بدین‌ترتیب شکل و اندازه دندان‌ها نسبت به واقعیت دچار بد‌شکلی و بزرگ‌نمایی می‌شود. تقعر دندان‌های خلفی در ناحیه سرویکال به‌صورت مشخص‌تری نسبت به تصاویر داخل دهانی تصویر می‌شود، در‌نتیجه سرویکال برن اوت به میزان بیشتری مشاهده می‌‌شود.
مطالعه حاضر از این جهت که در آن برای اولین‌بار 2 نوع رادیوگرافی پانورامیک و بایت وینگ جهت بررسی پدیده سرویکال برن اوت مورد مقایسه قرارگرفته است، دارای اهمیت است. ازآنجایی‌که مطالعه‌ای با موضوع مذکور جهت مقایسه نتایج قبلاً انجام نشده است، دارای محدودیت است. 

نتیجه‌گیری
نتایج مطالعه نشان داد رادیو‌گرافی پانورامیک نسبت به بایت وینگ، پدیده سرویکال برن اوت را به میزان بیشتری نشان می‌دهد. در‌نتیجه رادیوگرافی پانورامیک جهت تشخیص پوسیدگی‌های اینتر پروگزیمال مرجع قابل‌اطمینانی نیست.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
 این مطالعه اپیدمیولوژیک تحلیلی از دانشگاه جندی شاپور  اهواز شناسه اخلاق IR.AJUMS.REC1398.529 دریافت کرده است و بر روی تصاویر پانورامیک و بایت وینگ بایگانی‌شده بیماران مراجعه‌کننده به یک مرکز رادیولوژی خصوصی انجام شد و غیراز عدم ذکر نام بیماران ملاحظات اخلاقی خاصی لحاظ نشد.

حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
هر دو نویسنده در آماده‌سازی این مقاله مشارکت داشتند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

References

1. White SC, Pharoah MJ. Oral radiology: Principles and Interpretation.Mosby: Elsevier; 2009. [Link]
2. Rahmatulla M, Wyne AH. Classification off cervical burnout and its distribution in the dentition. Indian J Dent Res. 1995; 6(1):13-9. [Link]
3. Kuhnisch J, Pasler FA, Bucher K, Hickel R, Heinrich-Weltzien R. Frequency of non-carious triangular-shaped radiolucencies bitewing radiographs. Dentomaxillofacial Radiol. 2008; 37(1):23-7.[DOI:10.1259/dmfr/79243767]