بررسی وضعیت پریودنتال در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی

مقدمه 
بیماری مزمن کلیوی کاهش تدریجی و معمولاً دائمی میزان فیلتراسیون گلومرولار کلیه‌ها است و متعاقب آن سطح کراتینین سرم و نیتروژن اوره خون بالا می‌رود و اورمی اتفاق می‌افتد. علت‌های شایع بیماری مزمن کلیوی فشار خون بالا، دیابت‌، گلومرولونفریت مزمن، اورپاتی انسدادی‌، بیماری خود ایمنی و چاقی است [6-1]. اورمی می‌تواند بر تمام اندام‌های بدن اثر بگذارد. اختلالات سیستمیک مانند آنمی، اختلالات پلاکتی و فشار خون بالا می‌تواند در بیماری مزمن کلیوی مشاهده شود [7]. 
مشکلات آترواسکلروتیک در بیمارانی که همودیالیز می‌شوند، وجود دارد [8]. تظاهرات دهانی بیماری مزمن کلیوی در زمان افزایش اورمی شایع است که از‌جمله آن‌ها می‌توان خشکی دهان، استوماتیت اورمیک، افزایش حجم لثه، بو و مزه بد دهان، ضایعات مخاطی، بدخیمی‌های دهان، آنومالی‌های دندانی، ضایعات و تحلیل‌های استخوانی ماگزیلا و مندیبل، بهداشت دهانی ضعیف و ژنژیویت را نام برد [11-9 ،3]. 
اورمی ممکن است با بر هم زدن تعادل مایعات و الکترولیت‌ها باعث کاهش جریان بزاق شده که خود موجب تغییرات لثه بیماران می‌شود و در‌نتیجه پریودنتیت مزمن در این بیماران به میزان بیشتری ایجاد می‌شود [12]. ممکن است در این بیماران افزایش جرم به دلیل تغییر کلسیم و فسفر بزاق دیده شود [13]. 
ارتباط مستقیمی بین مدت دیالیز در بیماران دچار بیماری مزمن کلیوی با پارامترهای پریودنتال و پیشرفت بیماری پریودنتال وجود دارد. این امر ممکن است دلیل دیگری برای افزایش نیاز به درمان‌های پریودنتال قبل از درمان پیوند کلیه در بچه‌ها و بالغین باشد. 
داویدوویچ و همکاران در مطالعه خود مشاهده کردند که شاخص لثه‌ای و خون‌ریزی از سالکوس لثه، عمق پاکت و از دست رفتن چسبندگی در گروه‌های با بیماری مزمن کلیوی نسبت به گروه کنترل بیشتر است [14]. آسواردگیرون و همکاران نیز گزارش کردند پریودنتیت شدید به طور قابل ملاحظه‌ای در بیماران با نارسایی مزمن کلیوی که میزان فیلتراسیون گلومرولار آنها کمتر از شصت میلی‌لیتر در دقیقه بود، بیشتر است [15].
قاسمی و همکاران به بررسی رابطه بین دیالیز کلیوی با وضعیت پریودنتال و پوسیدگی دندان پرداختند و به این نتیجه رسیدند که پوسیدگی در افراد دیالیزی با افراد سالم تفاوت معناداری ندارد، ولی ژنژیویت و از دست رفتن چسبندگی پریودنتال در بیماران کلیوی تحت دیالیز نسبت به گروه کنترل به طور قابل ملاحظه‌‌ای بیشتر است [16]. 
با توجه به اینکه مطالعه اندکی در ایران در رابطه با این موضوع انجام شده؛ بنابراین این تحقیق با هدف بررسی رابطه وضعیت پریودنتال با بیماری‌های مزمن کلیوی طراحی شد. 
روش بررسی 
این مطالعه به روش آزمایشی کنترلی در بخش نفرولوژی بیمارستان گلستان اهواز انجام شد. 69 بیمار کلیوی در سه زیرگروه 23 نفری قبل از دیالیز، تحت همودیالیز و بعد از پیوند کلیه به عنوان گروه آزمایش (‌با تشخیص متخصص نفرولوژی) و 38 نفر که از نظر کلیوی سالم بودند، به عنوان گروه کنترل انتخاب شدند. 
در این بیماران پس از اخذ رضایت‌نامه، اطلاعات عمومی شامل نام، سن، جنس، مدت زمان بیماری و دیالیز، داروهای مصرفی (نام دارو، میزان مصرف روزانه و مدت زمان مصرف آن) و بیماری سیستمیک موجود (نام و مدت زمان ابتلا به آن) ثبت شد. بیماران کمتر از سیزده سال و دچار بیماری سیستمیک اثرگذار بر پریودنشیم مانند دیابت از مطالعه خارج شدند. 
همچنین افراد مورد مطالعه فاقد معیارهای مداخله‌گر (‌سابقه صرف سیگار، درمان پریودنتال و دوران بارداری‌) بودند. گروه کنترل نیز که فاقد هر‌گونه بیماری سیستمیک بودند، از نظر سن و جنس با گروه آزمایش یکسان‌سازی شد. معاینات پریودنتال که توسط دانشجوی سال آخر دندان‌پزشکی تحت نظر پریودنتیست انجام شد، شامل شاخص پلاک، شاخص لثه‌ای، شاخص خون‌ریزی پاپیلاری، میزان عمق پروبینگ (‌فاصله مارجین لثه تا عمق سالکوس لثه یا پاکت‌)‌، از دست رفتن اتصال کلینیکی (فاصله CEJ تا قاِعده سالکوس یا پاکت پریودنتال)، تحلیل لثه (فاصله مارجین لثه تا CEJ‌) و افزایش حجم لثه (‌فاصله بیشتر از دو میلی‌متر مارجین لثه تا CEJ‌) و اندازه‌گیری توسط پروب ویلیامز و در شش نقطه اطراف دندان‌ها که شامل سطوح مزیوباکال، میدباکال، دیستوباکال، مزیولینگوال، مید لینگوال و د یستو لینگوال بود، محاسبه شد. 
دندان‌هایی که برای ارزیابی فوق انتخاب شدند، دندان‌های رامفورد بودند که شامل اولین مولر سمت راست ماگزیلا، سانترال سمت چپ ماگزیلا، اولین پرمولر سمت چپ ماگزیلا، اولین مولر سمت چپ مندیبل، سانترال سمت راست مندیبل و اولین پرمولر سمت راست مندیبل است. در صورت فقدان هریک از دندان‌های نام‌برده‌، دندان مجاور به جای دندان مورد نظر ارزیابی شد (‌جدول شماره 1). داده‌ها با استفاده از تست‌های کای‌اسکوئر، تی استودنت و آنووا تجزیه و تحلیل شدند. 

یافته‌ها 
در این مطالعه 38 نفر در گروه کنترل و 23 نفر در هر زیرگروه آزمایش شرکت کردند (‌جدول شماره 2).

آنالیز متغیرهای پریودنتال در جدول شماره 3 آمده است. میزان شاخص پلاک، شاخص لثه‌ای، خون‌ریزی پاپیلاری، عمق پروبینگ، از دست رفتن چسبندگی در گروه‌های با بیماری کلیوی بیشتر از گروه شاهد بود (P<0/001)، ولی تحلیل لثه و افزایش حجم لثه بین گروه آزمایش و کنترل معنادار نبود (P>0/05). در گروه‌های دچار بیماری کلیوی این پارامترها اختلاف معناداری با هم نداشتند (P>0/05).

بحث 
در این مطالعه شاخص پلاک، شاخص لثه‌ای، شاخص خون‌ریزی پاپیلاری، عمق پروبینگ و از دست رفتن چسبندگی در بیماران مزمن کلیوی نسبت به گروه کنترل بیشتر است. افزایش بیماری پریودنتال ممکن است به دلیل عوامل مختلفی مانند بهداشت دهانی ضعیف، کاهش تولید بزاق، افزایش PH و اوره بزاق، ضعف سیستم ایمنی، داروهای مصرفی، استئودیستروفی کلیوی، محدودیت مصرف مایعات و سوء‌تغذیه در این افراد باشد [18 ،17 ،11].
 در مطالعه آسواردگیرون، سطح آلبومین سرم به عنوان مارکر سوء‌تغذیه اندازه‌گیری شد [15]. در مطالعات مختلف مشاهده کردند سطح پایین آلبومین نقش مهمی در مرگ‌و‌میر بیماران دیالیزی و پیوند کلیوی دارد و شدت بیماری پریودنتال در زمان کاهش آن افزایش می‌یابد [20 ،8]. 
از ویژگی‌های بیماری پریودنتال تحلیل استخوان آلوئولار و از دست رفتن چسبندگی بافت نرم به دندان‌ها است. کاهش عملکرد کلیوی به اختلال در تنظیم ویتامین D و کلسیم منجر شده و در‌نهایت بیماری استخوانی حاصل می‌شود [21]. جوزف و همکاران به این نتیجه رسیدند پلاک دندانی، التهاب لثه، عمق پروبینگ و از دست رفتن چسبندگی کلینیکی در بیماران مزمن کلیوی بیشتر از گروه کنترل است [22]. 
در چهار مطالعه، تخریب پریودنتال قابل ملاحظه‌ای در بیماران همودیالیز مشاهده نشد [26-23]. افزایش حجم لثه ثانویه به مصرف مهار‌کننده‌های Calcineurin، از‌جمله سیکلوسپورین و بلاک‌کننده کانال کلسیم در بیماران دریافت‌کننده پیوند کلیه در برخی مطالعات، از‌جمله توسط اسپولیدوریو و همکاران گزارش شده است [27]. در مطالعه ما این افزایش حجم لثه نسبت به گروه کنترل معنا‌دار نبود. 
سلیمی و همکاران در مطالعه خود مشاهده کردند که بیماری پریودنتال در بیماران مزمن کلیوی در ارتباط با عملکرد کلیه و لوکوسیت افزایش یافته است و لزوم انجام درمان پریودنتال برای کاهش التهاب را عنوان کردند [28]. در مطالعه پِروزینی پارامترهای پریودنتال و پزشکی در افراد با مراحل مختلف بیماری کلیه ارزیابی شد. از دست رفتن چسبندگی کلینیکی در گروه همودیالیز و پری دیالیز در مقایسه با مرحله اولیه بیماری کلیوی بیشتر بود، ولی شاخص پلاک و پارامترهای دیگر پریودنتال هیچ تفاوتی نشان نداد [29]. 
این مطالعه در یک بیمارستان و در افرادی انجام شد که سطح اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی این بیماران که از عوامل تأثیر‌گذار در وضعیت پریودنتال هستند، بررسی نشد و این از محدودیت‌های این مطالعه بود، پیشنهاد می‌شود در مطالعات آتی تأثیر این عوامل بررسی شود.
نتیجه‌گیری 
بر اساس نتایج این مطالعه، بیشتر پارامترهای پریودنتال در افراد دارای مراحل مختلف بیماری کلیوی بالاتر بود، بنابراین ملاحظات ویژه درمانی پریودنتال این افراد باید مد نظر باشد و معاینات منظم دندان‌پزشکی به برنامه درمانی این افراد افزوده شود. 
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
کلیه ملاحضات اخلاقی در این پژوهش رعایت شده است. 
حامی مالی
این مقاله از طرح پژوهشی مصوب با کد 951 توسط معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی جندی شاپور اهواز استخراج شده است.
مشارکت نویسندگان
نویسندگان به یک اندازه در نگارش مقاله مشارکت داشته‌اند. 
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض مناقع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان بر خود لازم می‌دانند از همکاری حوزه معاونت محترم پژوهشی و همه بیمارانی که در این طرح شرکت کردند، تشکر و قدردانی کنند.

References

1. De Rossi SS, Glick M. Dental considerations for the patient with renal disease receiving hemodialysis. J Am Dent Assoc. 1996; 127(2):211-9. [DOI:10.14219/jada.archive.1996.0171] [PMID]
2. Ferguson CA, Whyman RA. Dental management of people with renal disease and renal transplants. N Z Dent J. 1998; 94(417):125-30. [PMID]
3. Proctor R, Kumar N, Stein A, Moles D, Porter S. Oral and dental aspects of chronic renal failure. J Dent Res. 2005; 84(3):199-208. [DOI:10.1177/154405910508400301][PMID]
4. Schoolwerth AC, Engelgau MM, Hostetter TH , Rufo KH, Chianchiano D, McClellan WM,et al . Chronic kidney disease: A public health problem that needs a public health action plan. Prev chronic Dis 2006; 3(2): [PMCID]
5. Levey A, Coresh J, Balk E, Kausz A, Levin A, Steffes M, et al. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003; 139(2):137-47. [DOI:10.7326/0003-4819-139-2-200307150-00013][PMID]
6. Gelber RP, Kurth T, Kausz AT, Manson JE, Buring JE, Levey AS, et al. Association between body mass index and CKD in apparently healthy men. Am J Kidney Dis. 2005; 46(5):871-80. [DOI:10.1053/j.ajkd.2005.08.015][PMID]
7. Hamid MJ, Dummer CD, Pinto LS. Systemic conditions, oral findings and dental management of chronic renal failure patients: General consideration and case report. Braz Dent J. 2006; 17(2):166-70. [DOI:10.1590/S0103-64402006000200016][PMID]
8. Kshirsagar AV, Moss KL, Elter JR, Beck JD, Offenbacher S, Falk RJ. Periodontal disease is associated with renal insufficiency in the Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study. Am J Kidney Dis. 2005; 45(4):650-7. [DOI:10.1053/j.ajkd.2004.12.009][PMID]
9. Craig RG, Spittle MA, Levin NW. Importance of periodontal disease in the kidney patient. Blood Purif. 2002; 20(1):113-9. [DOI:10.1159/000046994][PMID]
10. Summers SA, Tilakaratne WM, Fortune F, Ashman N. Renal disease and the mouth. Am J Med. 2007; 120(7):568-73. [DOI:10.1016/j.amjmed.2006.12.007][PMID]
11. Chen LP, Chiang CK, Chan CP, Hung KY, Huang CS. Does periodontitis reflect inflammation and malnutrition status in hemodialysis patients? Am J Kidney Dis. 2006; 47(5):815-22. [DOI:10.1053/j.ajkd.2006.01.018][PMID]
12. Little JW, Miller CS, Rhodus NL. Little and Falace’s dental management of medically compromised patients. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2015. https://www.us.elsevierhealth.com/little-and-falaces-dental-management-of-the-medically-compromised-patient-9780323443555.html#description
13. Davidovich E, Davidovits M, Peretz B, Shapira J, Aframian DJ. The correlation between dental calculus and disturbed mineral metabolism in paediatric patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24(8):2439-45. [DOI:10.1093/ndt/gfp101][PMID]
14. Davidovich E, Schwarz Z, Davidovitch M, Eidelman E, Bimstein E. Oral findings and periodontal status in children, adolescents and young adults suffering from renal failure. J Clin Periodontol. 2005; 32(10):1076-82. [DOI:10.1111/j.1600-051X.2005.00812.x][PMID]
15. Ausavarungnirun R, Wisetsin S, Rongkiettechakorn N, Chaichalermsak S, Udompol U, Rattanasompattikul M. Association of dental and periodontal disease with chronic kidney disease in patients of a single, tertiary care centre in Thailand. BMJ open. 2016; 6(7):e011836. [DOI:10.1136/bmjopen-2016-011836][PMID][PMCID]
16. Ghasemi M, Atabak S, Niknam-Fard N. [Relationship between renal dialysis, periodontal condition and dental caries (Persian)]. J Iran Dent Assoc. 2008; 20(2):111-7. http://jida.ir/article-1-339-en.html
17. Klassen JT, Krasko BM. The dental health status of dialysis patients. J Can Dent Assoc. 2002; 68(1):34-8. http://www.cda-adc.ca/JADC/vol-68/issue-1/34.pdf
18. Kao CH, Hsieh JF, Tsai SC, Ho YJ, Chang HR. Decreased salivary function in patients with end-stage renal disease requiring hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2000; 36(6):1110-4. [DOI:10.1053/ajkd.2000.19810][PMID]
19. Kim Y, Molnar MZ, Rattanasompattikul M, Hatamizadeh P, Benner D, Kopple JD, et al. Relative contributions of inflammation and inadequate protein intake to hypoalbuminemia in patients on maintenance hemodialysis. Int Urol Nephrol. 2013; 45(1):215-27. [DOI:10.1007/s11255-012-0170-8][PMID][PMCID]
20. Wehmeyer MM, Kshirsagar AV, Barros SP, Beck JD, Moss KL, Preisser JS, et al. A randomized controlled trial of intensive periodontal therapy on metabolic and inflammatory markers in patients With ESRD: Results of an exploratory study. Am J Kidney Dis. 2013; 61(3):450-8. [DOI:10.1053/j.ajkd.2012.10.021][PMID][PMCID]
21. Rix M, Andreassen H, Eskildsen P, Langdahl B, Olgaard K. Bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in patients with predialysis chronic renal failure. Kidney Int. 1999; 56(3):1084-93. [DOI:10.1046/j.1523-1755.1999.00617.x][PMID]
22. Joseph R, Krishnan R, Narayan V. Higher prevalence of periodontal disease among patients with predialytic renal disease. Braz J Oral Sci. 2009; 8(1):14-8. [DOI:10.20396/bjos.v8i1.8642321]
23. Frankenthal S, Nakhoul F, Machtei EE, Green J, Ardekian L, Laufer D, et al. The effect of secondary hyperparathyroidism and hemodialysis therapy on alveolar bone and periodontium. J Clin Periodontol. 2002; 29(6):479-83. [DOI:10.1034/j.1600-051X.2002.290601.x][PMID]
24. Marakoglu I, Gursoy UK, Demirer S, Sezer H. Periodontal status of chronic renal failure patients receiving hemodialysis. Yonsei Med J. 2003; 44(4):648-52. [DOI:10.3349/ymj.2003.44.4.648][PMID]
25. Duran I, Erdemir EO. Periodontal treatment needs of patients with renal disease receiving haemodialysis. Int Dent J. 2004; 54(5):274-8. [DOI:10.1111/j.1875-595X.2004.tb00293.x][PMID]
26. Bots CP, Poorterman JH, Brand HS, Kalsbeek H, Van Amerongen BM, Veerman EC, et al. The oral health status of dentate patients with chronic renal failure undergoing dialysis therapy. Oral Dis. 2006; 12(2):176-80. [DOI:10.1111/j.1601-0825.2005.01183.x][PMID]
27. Spolidorio LC, Spolidório DM, Massucato EM, Neppelenbroek KH, Campanha NH, Sanches MH. Oral health in renal transplant recipients administered cyclosporin A or tacrolimus. Oral D 2006; 12(3):309-14. [DOI:10.1111/j.1601-0825.2005.01200.x][PMID]
28. Salimi S, Ng N, Seliger SL, Parsa A. Periodontal disease, renal dysfunction and heightened leukocytosis. Nephron Clin Pract. 2014; 128(1-2):107-14. [DOI:10.1159/000366445][PMID]
29. Perozini C, Ruivo GF, Ricardo LH, Pavesi LA, Kim YJ, Pallos D. Medical and periodontal clinical parameters in patients at different levels of chronic renal failure. Int J Dent. 2017; 2017:9858073. [DOI:10.1155/2017/9858073][PMID][PMCID]