نوع مقاله : مروری
نویسندگان
1 مرکز تحقیقات بیماریهای عفونی و گرمسیری، دانشگاه علوم پزشکی جندیشاپور اهواز، اهواز، ایران
2 گروه انگل شناسی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی جندیشاپور اهواز، اهواز، ایران
3 مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت، دانشگاه علوم پزشکی جندیشاپور اهواز، اهواز، ایران
چکیده
کلیدواژهها
مقدمه
لیشمانیوز یکی از بیماریهای فراموششده در برخی نقاط از جهان است که به طور وسیعی افراد فقیر را بهویژه در کشورهای در حال توسعه مبتلا میکند، هماکنون 350 میلیون نفر در معرض خطر ابتلا قرار دارند و سالانه دو میلیون مورد جدید گزارش میشود که 1/5 میلیون مورد آن لیشمانیوزجلدی و بقیه مربوط به لیشمانیوز احشایی است. بخش تحقیقات بیماریهای گرمسیری سازمان جهانی بهداشت (TDR) لیشمانیوز را در گروه اول، جزو بیماریهای نوپدید و کنترلنشده قرار داده است [1]. ﻟﻴﺸﻤﺎﻧﻴﺎزﻳﺲ یکی از بیماریﻫﺎی ﻣﺸﺘﺮک بین اﻧﺴﺎن و ﺣﻴﻮان (زئونوز) استکه ﺑـﻪ ﺳﻪ ﻓﺮم ﺟﻠﺪی یا پوستی، اﺣـﺸﺎیی و ﺟﻠﺪی مخاطی ظاهر میشود. ﺷﺎﻳﻊﺗﺮﻳن آن ﺑـﻪ دو ﺻـﻮرت ﺧـﺸﻚ ﻳـﺎ ﺷـﻬﺮی با عامل لیشمانیا تروپیکا و نوع مرطوب یا روستایی با عامل لیشمانیا ماژور است. بیماری لیشمانیوز احشایی از لحاظ شرایط جغرافیایی به انواع مختلف تقسیم شده است. لیشمانیوز نوع هندی که انسان مخزن بیماری و پشه خاکی (فلبوتوموس آرژنتی پس) ناقل بیماری است. این نوع بیماری در جوانان 10 تا 20ساله اتفاق میافتد و در صورتی که درمان هم شود، یک تادوسال بعد بهPKDL تبدیل میشود. نوع دیگر، لیشمانیوز آفریقایی یا سودانی نام دارد که در کشورهای سودان و کنیا شایع است. این بیماری بیشتر درجوانان ایجاد میشود و مخازن بیماری، جربیل، سمور، سگ وگربه است. ناقل بیماری دراین نوع، پشه (فلبوتوموس ارینتالیس) است. نوع دیگرلیشمانیوز نوع روسی است که در کشورهای ترکمنستان و قفقاز (اتحاد جماهیر شوروی)شیوع دارد. سگ و روباه از مخازن اصلی بیماری و پشه (فلبوتوموس آرکابلنسیس) ناقل بیماری است. نوع دیگر، لیشمانیوز نوع آمریکایی است که کشورهای آمریکایی را درگیر کرده است و سگ و شغال مخزن بیماری و پشه (فلبوتوموس اینترمدیوس) ناقل بیماری است. لیشمانیوز نوع مدیترانهای و خاورمیانهای هم وجود دارد که در ایران در استانهای خوزستان، فارس، اصفهان، چهارمحالوبختیاری، اردبیل و خراسان وجود دارد. به طورکلی کالاآزار در خاورمیانه بین افراد زیر10سال شایع است [2 ,3 ,4].
در دنیا بیش از 90 درصد از موارد لیشمانیوز احشایی در بنگلادش، برزیل، هند و سودان و بیش از 90 درصد اشکال لیشمانیوز جلدی در کشورهای ایران، افغانستان، نپال، سوریه، عربستان سعودی و پرو اتفاق میافتد. این انگل در منطقه جنوب شرقی آسیا وجود ندارد. در ایران کالاآزار تقریباً از تمامی نقاط کشور به استثنای مناطق جنوبی بلوچستان گزارش شده است که در بیشتر مناطق به شکل تکگیر دیده میشود و فقط در دو منطقه مشکینشهر و مغان در آذربایجان شرقی و در استان فارس در قسمتهای جنوبی رشته کوههای زاگرس بومی شده است. از لحاظ سنی بیش از 95 درصد بیمارانی که در ایران شناسایی شدهاند در گروه سنی زیر 5 سال بودهاند. کالاآزار ایران از نوع زئونوز است و مخزن آن از نوع سگسانان وحشی از قبیل روباه و شغال است [5, 6, 7].
یافتهها
لیشمانیوز جلدی درخاورمیانه به صورت اندمیک وجود دارد. کشور سوریه بیشترین گزارشات و آمار ابتلا به این بیماری را در بین کشورهای منطقه به خود اختصاص داده است و شهر حلب در این کشور بیشترین آلودگی را دارد. بررسی بیماری در سال 2008 بیان میکند که سوریه و پس از آن کشورهای عربستان سعودی، عراق و اردن بیشترین موارد بیماری را در بین کشورهای خاورمیانه داشتهاند. در عربستان، لیشمانیا تروپیکا در غرب و جنوب غرب کشور و لیشمانیا ماژور در مرکز و نواحی شرق کشور اپیدمی شده است. درکشور اردن لیشمانیوز احشایی نادر است، ولی لیشمانیوز جلدی روستایی 75 درصد و لیشمانیا تروپیکا در شمال این کشور اپیدمی است. دره اردن آلودهترین منطقه است که لیشمانیوز جلدی در آنجا اپیدمی شده و بیشترین موارد در مردان گزارش شده است. در عراق دو نوع لیشمانیوز احشایی و جلدی اپیدمی شده است. نوع احشایی در مرکز عراق شیوع بالایی دارد ولی به جنوب شرقی هم رسیده است و استانهای شرقی دیاله ، واسط ، میسان ، بصره را دچار اپیدمی کرده است [8]. از بین کشورهای خاورمیانه، افغانستان، ایران و سوریه بالاترین میزان اپیدمی لیشمانیوز جلدی را به خود اختصاص دادهاند [9]. یکی از بیماریهای مهم و اندمیک در خاورمیانه لیشمانیوز است و سازمان جهانی بهداشت در سال 1993، تعداد افراد در معرض خطر ابتلا به این بیماری را 350 میلیون نفر در سراسر جهان اعلام کرده است. همچنین بروز لیشمانیوز جلدی سالانه 1 تا 5/1 میلیون مورد تخمین زده شده است [10].
گزارشات نشان میدهند که شایعترین بیماریها در خاورمیانه که تعداد زیادی از نیروهای نظامی در کشورهای این منطقه را درگیر میکند شامل بیماریهای اسهالی، عفونی، هپاتیت، تبهای ناشی از گزش پشه خاکیها، لیشمانیوز جلدی و شیستومیازیس هستند [12 ،11]. لیشمانیوز جلدی در کشورهای سوریه، ایران و عراق اندمیک بوده و نسبت به دیگر کشورهای خاورمیانه، موارد بیشتری را به خود اختصاص داده است [13]. سولفات روی خوراکی میتواند به عنوان یک روش درمانی بسیار امن برای لیشمانیوز جلدی مورد استفاده قرار گیرد [14]. بیماریهای شناخته و ناشناخته مناطق گرمسیری به صورت اندمیک تقریباً در بیست کشور و میان چهارصد میلیون نفر از منطقه خاورمیانه و شمال آفریقا به صورت اپیدمی هستند که یکی از دلایل آن، فقر افراد در کشورهای نواحی خاورمیانه است. کشورهای مصر و یمن بیشترین میزان فقر را به خود اختصاص دادهاند. انواع مختلف بیماریهای انگلی و عفونی در کشورهای منطقه خاورمیانه وجود دارد و به صورت اپیدمی است. لیشمانیوز جلدی در سوریه، عراق، عربستان، افغانستان و ایران اندمیک است که بیشترین موارد مربوط به لیشمانیا تروپیکا هستند. در اسرائیل نیز این موارد گزارش شده است. در کشور عربستان و یمن نیز لیشمانیوز احشایی ناشی از لیشمانیا اینفنتوم و لیشمانیا دونووانی وجود دارد [13]. بیماری لیشمانیوز احشایی (Vl) درکشورهای ارمنستان، ترکمنستان، تاجیکستان، ازبکستان، قرقیزستان گزارش شده است [15].
درکشوراسرائیل مناطق اندمیک بیماری لیشمانیوز در مناطق مختلف متفاوت است. نوع لیشمانیا تروپیکا در اریحا ، اورشلیم، جنین ، جلیل ، تبریاس ، کرانه باختری، لیشمانیا ماژور در جریکو ، آراوا ، نگف و لیشمانیا اینفنتوم در ابرو ، تبریاس ، جنین شیوع دارد [16]. لیشمانیوز جلدی در عمان وجود داشته و اپیدمی است [17]. بررسی شیوع بیماری در شهر کابل افغانستان نشان داده است که به ترتیب 2/7 درصد ضایعات لیشمانیوز فعال و 21/9 درصد آنها دارای جای زخم فعال سالک هستند. این مطالعه همچنین نشان میدهد که بیماری با سن و جنس ارتباط معناداری دارد و زمان انتقال بیماری آوریل و اکتبر است و شیوع بیماری بالا و انگل لیشمانیا فعال است. بنابرین افراد این کشور (افغانستان) در معرض خطر ابتلا به بیماری هستند. از دلایل شیوع بیماری میتوان به جنگها، عدم رعایت بهداشت و حفاظت شخصی اشاره کرد [18]. در کشور افغانستان بیشترین موارد بیماری لیشمانیوز، نوع جلدی شهری ACL است که توسط انگل لیشمانیا تروپیکا ایجاد میشود [19].
گزارشهای اخیر در افغانستان بیان میکندکه وضعیت متمرکز قبلی و فعلی جنگها دراین کشور و مکانها و اردوگاههای مربوط به پناهندگان در آنجا باعث شیوع بالای بیماری لیشمانیوز شده است [20]. مطالعات دیگری در کشور افغانستان لیشمانیوز جلدی نوع روستایی ZCL را که عامل آن لیشمانیا ماژور است را به صورت بومی گزارش کرده که تا حدودی توزیع فصلی، منطقهای و دیگر ویژگیهای بیماری ناشناختهتر باقی مانده است [21, 22]. به علاوه در این کشور لیشمانیوز جلدی نوع شهری یکی دیگر از مشکلات بهداشتی است که درصد ابتلا به آن در زنان 49 درصد و در مردان 51 درصد است [23].
در یک بررسی در افغانستان از مجموع 3958 مورد بیمار شناساییشده در طول یک سال، 95/5 درصد موارد مبتلا به لیشمانیوز جلدی روستایی، 4/4 درصد به نوع شهری و 0/05 درصد به لیشمانیوز احشایی بودهاند. بیشترین افراد درگیر این بیماری کشاورزان، عشایر و پناهندگان و 52/6 درصد موارد در زنان و افراد بالای 15 سال گزارش شده است [24]. لیشمانیوز احشایی هر ساله از کشورهای همسایه افغانستان مانند ایران، پاکستان، ترکمنستان و ازبکستان گزارش شده است و درکابل نیز موارد زیاد این بیماری وجود دارد. زمان فعالیت پشه خاکیها در این کشور از آوریل تا اکتبر است [25]. در شمال شرقی افغانستان موارد لیشمانیوز جلدی نوع شهری بیشتر گزارش میشود و میانگین سن ابتلا 17 سال است و موارد در هر دو جنس در سنین کمتر از 15سالگی یکسان و مشابه است. در حالی که در سنین بالاتر موارد ابتلا به سالک در مردان کمتر از زنان بوده است [26].
مطالعه مقطعی درسال 1997-1998 در شهر کابل بین 75787 نفر صورت گرفته و سالک شهری بررسی شده است. در زنان بیشتر از مردان و در نوزادان کمتر از 2 سال، بیماری شیوع داشته است. حدود 44 درصد از ضایعات روی سر و 38 درصد روی اندامهای فوقانی، 16 درصد روی اندامهای تحتانی و 2 درصد در دیگر نواحی بوده است. 34 درصد از نوزادان مبتلا به بیماری در شهر کابل متولد شده بودند. بیشترین موارد در سنین زیر 20 سال و عوامل مؤثر در ایجاد بیماری لیشمانیوز در این کشور مهاجرتها، ویرانی، جنگها، سن و جنس است [27]. در سال 1998، شانزده اردوگاه پناهندگان افغانی برای بیماری سالک نوع شهری مورد بررسی قرار گرفتند. 43 درصد افراد مورد بررسی به مدت بیست سال در آن اردوگاهها زندگی میکردند و 90/4 درصد برای مدت ده سال یا بیشتر در آنجا زندگی کرده بودند. بیشترین موارد در بین افراد کمتر از 15سال بود، آلودهترین اردوگاه از نظر بیماری سالک که بیشترین میزان ضایعات و تنوع را داشته است،خیرآباد واقع در چترال گزارش شده است. در این اردوگاه افزایش موارد بیماری و شیوع ضایعات تا 15سالگی وجود داشته و تا 25سالگی کاهش داشته و پس از آن مجدداً شیوع یافته است [28].
نظرسنجی و بررسی بیماری لیشمانیوز جلدی نوع روستایی در آبادی آل حسا در استان اوسیس در شرق عربستان نشان میدهد که بیشترین موارد بیماری لیشمانیوز مربوط به پشه فلبوتوموس پاپاتاسی است که ناقل نوع شهری سالک جلدی است. به طور کلی 701 عدد از پشه خاکیها از گونه فلبتموس پاپاتاسی بودند [29] که این باعث شیوع بالای بیماری لیشمانیوز شده است.
در بررسی لیشمانیوز جلدی در آبادی آل فیاسا در عربستان سعودی که یک مطالعه بالینی بین122 نفربیمار (56 بیمار بومی و اهل عربستان و 66 بیمار غیربومی) بود نشان داد که افراد بومی بیمار در این کشور جوانتر بوده و درصد ابتلا به بیماری در آنان نسبت به بیماران غیرعربستانی خفیفتر و قابل توجه بوده است. به طور میانگین نیمی از تعداد زخمهای سالک بر روی اندامهای تحتانی گزارش شده است [30]. یک بررسی بالینی و مطالعه گذشتهنگر از بیماری لیشمانیوز جلدی در شرق عربستان سعودی در بازه سال 1956 تا 2002 نشان داد که 93 درصد از مبتلایان به این بیماری اهل سعودی بودهاند. مردان و زنان به یک اندازه درگیر شدهاند. 76 درصد موارد بیماری در افراد با سن کمتر از 15 سال بوده است. تعداد موارد بیماری از سال 1956 تا 1991، 1255 نفر و از سال 1992 تا 2002، 607 نفر بوده است. 98/3 درصد بیماران بومی این کشور بودند. شهرستانهای هوفوف با 27 درصد و مبارز 18 درصد بییشترین موارد بیماری را در این منطقه داشته است. 71 درصد بیماران تنها دارای یک زخم سالک بودند و 72 درصد زخمها روی پاها بوده است [31]. در یک مطالعه مقطعی از لیشمانیوز جلدی روستایی در دو روستا در منطقه شرق آل احسا در عربستان سعودی، هر دو روستا الگوی اپیدمیولوژیک یکسان داشتند و 28 درصد ساکنان مبتلا به بیماری بودند و موارد فعال بیشتر در مردان مشاهده شد [32].
لیشمانیوز جلدی ناشی از انگل تروپیکا در ایران اندمیک است و از شایعترین بیماریها و دومین بیماری منتقله پس از مالاریا در ایران محسوب میشود. از آلودهترین استانهای ایران به لیشمانیوز در گروه سنی 10 تا 15 سال، پس از بوشهر و خوزستان، اصفهان است [33]. لیشمانیوز از مسائل و مشکلات بهداشتی در کشورهای گرمسیری و نیمهگرمسیری جهان ازجمله ایران است. به طوری که در سال 2008 بیش از نیمی (54 درصد) از موارد لیشمانیوز جلدی ZCL در میان کشورهای شرقی مدیترانه از ایران گزارش شده است. استان هرمزگان در جنوب شرقی ایران یکی از مناطق اندمیک از نظر لیشمانیوز جلدی است. بررسی ها نشان داده است که مخزنهای مهم و اصلی بیماری لیشمانیوز جلدی در ایجاد نوع روستایی درشرق ایران، سه موش به نامهای تاترا ایندیکا، جربیل نانوس و مورینس هوریانه هستند که کنترل آنها امری ضروری است [34].
لیشمانیوزجلدی (CL) یک عفونت گسترده در نواحی گرمسیری است که در ایران میزان بروز بالایی دارد. طی سالهای 2006 تا 2009 نوع لیشمانیای شهری و روستایی در بین مراجعهکنندگان به گروه انگلشناسی در انستیتو پاستور ایران بررسی شدند. در 58 درصد بیماران زخم منفرد در22 درصد آنها دو ضایعه و در 20 درصد آنها ضایعات متعدد مشاهده شد. 21/3 درصد بیماران سابقه سفر به استان اصفهان که یکی از مناطق مهم CL روستایی در مرکز ایران است را داشتند. مناطق آلوده آندمیک در ایران شامل شیراز (استان فارس)، دهلران (استان ایلام)، اصفهان و کاشان (استان اصفهان)، کرمان و بم (استان کرمان)، مشهد و سبزوار (استان خراسان)، اهواز (استان خوزستان)، استان سمنان، تهران و ورامین (استان تهران)، استان یزد و بندرعباس (استان هرمزگان) هستند. 37/5 درصد زخمها بر روی صورت و گردن 40 درصد روی دست و بازو، 20 درصد روی پاها و 2/5 درصد روی دیگر بخشهای بدن بوده است. 31/3 درصد موارد بیماری در رنج سنی 21 تا 30 سال و 10 درصد در گروه سنی 31 تا 40 سال بوده است. عامل بیماری در 64 درصد لیشمانیا ماژور و 36 درصد لیشمانیا تروپیکا بوده است [35]. علاوه بر این لیشمانیوز احشایی یکی از مهمترین بیماریهای انگلی است که در نقاط مختلف ایران بومی شده است. در سال 2002 تا 2005 بررسی صورت گرفته در ایران روی سرم انسانی 12144 نفر از طریق آزمون DAT (آگلوتیناسیون مستقیم) انجام شد. از 516 مورد کالاآزار شناساییشده، 50/6 درصد از مشکینشهر و بخش مغان در استان اردبیل در شمال غرب ایران بود. 49/4 درصد هم مربوط به دیگر مناطق ایران بود. تقریبا 50 درصد از افراد علائم حاد نشان دادند. علائم غالب در 233 نفر بیمار بستریشده در بیمارستان شامل تب بالا در 88 درصد بیماران و اسپلنومگالی در 84/5 درصد بیماران بود. 58 درصد افراد مبتلا از بین مردان و 42 درصد از زنان بودند. 93/6 درصد بیماران کمتر از پنج سال سن داشتند. از 1383 نمونه سرم جمعآوریشده از سگهای خانگی در روستاها که به عنوان مخزن اندمیک لیشمانیوز احشایی شناخته میشوند، با آزمون DAT، 11 درصد مثبت گزارش شد. بررسیهای سرولوژی و انگلی نشان داد که 10 درصد سگها به لیشمانیا اینفنتوم آلوده بودند که عامل اصلی این بیماری در انسان است [36].
در ایران که در منطقه خاورمیانه قرار گرفته و از مراکز لیشمانیوز است، لیشمانیوز جلدی بیشتر به چشم میخوردکه شامل لیشمانیوز نوع شهری با ناقل فلبوتوموس سرژنتی و نوع روستایی با ناقل فلبوتوموس پاپاتاسی است [37]. یکی از پیشنهادات برای کنترل لیشمانیوز احشایی که بیماری مشترک بین انسان و دام است، حذف سگهای خانگی به عنوان مخزن این بیماری در شمال غرب ایران بوده است. لیشمانیا اینفنتوم از شانزده نفر و همچنین از دوازده سگ جدا شد. ارتباط معناداری بین سگهای خانگی و افراد خانواده بهویژه کودکان که با آنها سروکار دارند وجود داشته است [38]. جوندگان به عنوان مخزن، نقش مهمی در انتقال عفونتهای انگلی به انسان دارند. وجود گونههای زئونوز، اهمیت خطر احتمالی عفونتها برای سلامت عمومی را بیان میکند. از آنجا که برخی عفونتها دارای اهمیت مشترک بین انسان و دام هستند، کنترل جوندگان میتواند درکاهش بیماری تأثیرگذار باشد [39, 40]. بررسی وضعیت اپیدمیولوژیک لیشمانیوز جلدی در استان یزد طی سال 1999 تا 2000 در بین 3176 نفر دانشآموز صورت گرفت. مطالعه نشان داد که وضعیت لیشمانیوز جلدی نوع شهری دراین استان زیاد و به صورت اندمیک است و بدینترتیب این استان به لیست کشوری لیشمانیوز اضافه شد [41]. بررسی اپیدمیولوژی لیشمانیوز جلدی طی سالهای 2001 تا 2011 در جنوب غرب ایران انجام شد و در شهرستان سوسنگرد موارد بیماری، 55/5 درصد در مردان و 44/5 درصد در زنان گزارش شد.45/32 درصد میزان عفونتها در افراد زیر 10 سال و 49/9 درصد موارد بیماری در دانشآموزان و 0/6 درصد در کشاورزان مشاهده شد. 59 درصد زندگی شهری و 41 درصد زندگی روستایی داشتند و 37/5 درصد زخمها روی دستها ایجاد شده بود.کشورعراق بومی لیشمانیوز بوده و مردم این شهرستان نیز به دلیل همجوار بودن و همسایگی با عراق در معرض خطر هستند [42].
لیشمانیوز جلدی در سالهای اخیر در شهرستان مهران بهشدت افزایش یافته است. این شهرستان هممرز کشور عراق است و گونههای متفاوت انگل در حال ورود و خروج هستند. 56 درصد موارد در مردان و گروه سنی 21 تا 30 سال و بیشترین نوع لیشمانیوز نوع روستایی (ماژور) بوده است [43]. بررسی اپیدمیولوژی لیشمانیوز جلدی در شهرستان شادگان استان خوزستان که اندمیک است تعداد موارد بیماری را 68 درصد در مردان و 32 درصد در زنان نشان میدهد. گروه سنی 11 تا 20سال بیشترین موارد را داشتهاند. 42 درصد زخمها روی پا بوده و در نواحی روستایی بالاترین تعداد بوده و 42 درصد موارد بیماری در سال 2007 رخ داده است [44].
لیشمانیوز جلدی در ایران بهویژه در مناطق مرزی ایران و عراق بسیار مهم و ازمشکلات بهداشتی است. شهرستان بندر ماهشهر در جنوب غربی ایران در سال 2008 تا 2009 مورد مطالعه قرار گرفته و 35/5 درصد از موارد ابتلا در فصل پاییز گزارش شده است. 31/6 درصد زخمها روی پا و پس از آن روی دستها بوده است [45]. بیماری لیشمانیوز جلدی در شهرستان دهلران در جنوب غربی ایران گزارش شده است. به طوری که در بخش موسیان از این شهرستان به صورت اپیدمی مشاهده شد. لیشمانیوز احشایی و لیشمانیوز جلدی نوع شهری در این منطقه اندمیک است [46].
لیشمانیوز احشایی یکی از بیماریهای انگلی منتقله توسط بندپایان است که در برخی نقاط پراکنده شده است. این بیماری در مناطق مختلف ایران بومی شده است. در ایران در نواحی شمال غرب و جنوب کشور این بیماری همهگیر شده و شیوع دارد. علائم بیماری در بیماران بستریشده در بیمارستان بین سالهای 2002 تا 2012 شامل 99/5 درصد رنگ پریدگی، 96/9 درصد تب، 91/5 درصد اسپلنومگالی، 53/6 درصد هپاتومگالی و 21/1 درصد لنفادنوپاتی بوده است و عامل بیماری لیشمانیا اینفنتوم گزارش شد [47]. لیشمانیوز جلدی نوع روستایی در استان اصفهان به صورت اپیدمی است و این بیماری بیشتر بخشهای شمالی و شرقی اصفهان را دربر میگیرد [48].
افزایش شدید لیشمانیوز جلدی و احشایی در عراق و افغانستان گزارش شده است. استقرار نیروهای نظامی آمریکا در این کشورها نیز آنها را درگیر این بیماری کرده است. انتقال در مناطق اندمیک صورت میگیرد و به طورکلی نیروهای نظامی، نوزادان با سیستم ایمنی ضعیف و افراد دارای نقص ایمنی و بیماری بیشتر در معرض این بیماری قرار دارند [49]. بررسی انجامشده در منطقه الهواجادرعراق نشان میدهد که میزان بروز بیماری، 45 مورد در هر هزار نفر است. 36/5 درصد لیشمانیوز نوع شهری و 63/5 درصد نوع روستایی بوده است. کمترین موارد بیماری (3/37 درصد) در آوریل و 57 درصد زخمها در اندامهای فوقانی اتفاق افتاده است. نتایج حاکی از آن است که بیماری لیشمانیوز در منطقه موردنظر اپیدمی شده است [50]. در عراق طی یک بررسی با روش PCR، از 37 مورد مثبت ابتلا به لیشمانیوز جلدی، 56/7 درصد مبتلا به لیشمانیا ماژور و 43/3 درصد مبتلا به لیشمانیا تروپیکا بودهاند [51].
در اردن آلودگی به لیشمانیا در منطقه جریکو گزارش شده و به صورت اپیدمی است. طی یک بررسی از 107 مورد نمونه پوستی تستشده، 49/5 درصد به انگل لیشمانیا ماژور و 48/5 درصد به لیشمانیا تروپیکا آلوده بوده است. این منطقه قبلاً هم موارد لیشمانیا ماژور داشته است، ولی آلودگی به انگل تروپیکا برای اولین بار از این منطقه گزارش شده است [52]. بررسی وضعیت لیشمانیوز جلدی در اردن در طول دهه 1983-1992 مشخص میکند که 79/5 درصد موارد بیماری در مردان و 20/5 درصد در زنان اتفاق افتاده است. اکثریت با میانگین سنی کمتر از 25 سال و 31 درصد آنها 16 تا 20 سال بودهاند. 36 درصد زخمهای ناشی از بیماری بر روی اندامهای تحتانی بدن افراد بوده است. ماه اکتبر بیشترین موارد و ژوئن کمترین تعداد را داشته است. در سال 1992 بیشترین موارد بیماری در طی این بررسی در یک دهه گزارش شده است [53].
در دره اردن لیشمانیوز جلدی به صورت اپیدمی گزارش شده است. در این بررسی پشههای منطقه شمال جریکو را جمعآوری کردند. 1732 پشه فلبوتوموس پاپاتاسی، یک فلبوتوموس طوبی و چهار فلبوتوموس الکساندری بودند. میزان عفونت و آلودگی به بیماری لیشمانیوز در منطقه بر اساس شناسایی پشهها 93 درصد گزارش شده است [54].
نتایج یک بررسی در کشور فلسطین نشان میدهد که آلودگی در بین کودکان زیر 4 سال، 53/92 درصد و در بین بزرگسالان 39/60 درصد بوده است. در کودکان بیشترین موارد زخم سالک روی سر و در بزرگسالان دست و پا بوده است. به طور کلی شیوع لیشمانیوز جلدی 26/3 درصد گزارش شده است. یک مطالعه موردی روی 247 نفر در 37 خانواده نشان داد که سطح دانش و آگاهی افراد از بیماری پایین بوده و بنابراین نیاز به آموزش و همچنین استفاده از پشهبند بسیار مهم و ضروری است [55]. لیشمانیا اینفنتوم عامل بیماری لیشمانیوز احشایی در منطقه مدیترانه است و طی مطالعهای که در شمال فلسطین در شش روستا انجام شد، شیوع بیماری 6/8 درصد گزارش شد [56]. 76 مورد لیشمانیوز احشایی از ناحیه کرانه باختری حبرون فلسطین طی سالهای 1993 تا 2007 گزارش شده است [57]. در منطقه west bank در این کشور طی یک بررسی روی سگهای منطقه که مخزن لیشمانیا اینفنتوم هستند، بیش از 215 عدد سگ بررسی شدند و با انجام روشهای مولکولی 16/7 درصد آنها آلوده به انگل لیشمانیا اینفنتوم گزارش شدند [58].
درسال 2002 تا 2009، 466 مورد لیشمانیوز جلدی از ناحیه جنین در فلسطین گزارش شده که این بررسی بیان میکند لیشمانیوز جلدی نوع شهری با عامل لیشمانیا تروپیکا و ناقل فلبوتوموس سرژنتی در این منطقه به صورت اپیدمی است [59]. مطالعات اپیدمیولوژیک مشخص میکند که بیماری لیشمانیوز در دنیا و خاورمیانه مجدداً در حال ظهور است و به عنوان یکی از مشکلات بهداشتی عمومی محسوب میشود. لیشمانیوز شهری ناشی از لیشمانیا تروپیکا، یک معضل قابل توجه در اسرائیل و بخشهایی از کرانه غرب است. لیشمانیوز روستایی ناشی از لیشمانیا ماژور در منطقه جریکو و صحرای نگف تهدیدی برای افزایش جمعیت است و اپیدمی شده است. لیشمانیوز احشایی ناشی از لیشمانیا اینفنتوم نیز در مرکز اسرائیل بسیار شایع است و به مناطق شهری تسری پیدا کرده است [60]. طبق بررسی که روی ناقل بیماری لیشمانیوز (پشه خاکیها) در جنوب این منطقه صورت گرفت، فلبوتوموس پاپاتاسی از تمامی منطقه و فلبوتوموس سرژ نتی از منطقه دریای مرده و در مرکز آراوا جمعآوری شدند و این یعنی به منظور کنترل باید زیستگاههای پشه خاکیها را کاهش داد و از بین برد و جوندگان مخزن را نیز کاهش داد و با آنها مبارزه کرد [61]. لیشمانیوز جلدی باشیوع 63/1 درصد بیان میکند که جوندگان ازجمله موش، فراوانی زیادی در جنوب غرب اسرائیل داشته و آلودگی درمنطقه نیمهبیابانی شرق سوریه کانون مهم مخزن بیماری (جوندگان) است [62].
1033 مورد جدید لیشمانیوز در سال 2013 گزارش شد، در مقایسه با موارد سالانه قبلی که بین صفر تا 6 مورد بوده است سوریه در این بررسی بیشترین شیوع بیماری را در زمان جنگها بین کشورها به خود اختصاص داده است و مهاجرانی که به این کشور پناهنده شدهاند و در مناطق مرتبط متمرکز شدند، دلیل اصلی افزایش موارد بیماری بودهاند. 96/6 درصد آلودگی به بیماری در بین افراد بومی این کشور وجود دارد. بیشترین میانگین سنی بیماران 5 تا 9سال است. 51 درصد موارد بیماری در زنان و 48/9 درصد در مردان گزارش شده است [63]. منطقه شیخ مقصود واقع در شمال شهر حلب در کشور سوریه از نظر بیماری لیشمانیوز جلدی نوع شهری آلوده است. یکی از دلایل این اپیدمی شدن بیماری حملات گسترده تروریستها و جنگ و درگیری در این کشور است. بیماری در این منطقه حدود سه نسل بومی است. 76 درصد از جمعیت منطقه مستعد این بیماری هستند و میانگین سنی ابتلا به بیماری 14 سال است [64]. لیشمانیوز جلدی در کشور سوریه با آغاز جنگها به طور چشمگیری شیوع پیدا کرده و در شهر حلب اپیدمی شده است که متأسفانه مستندات به طورکامل وجود ندارند. با توجه به مهاجرت افراد به دلیل فرار از جنگ و درگیری، به دیگر مناطق و کشورها خطر جدی انتقال بیماری، دنیا را تهدید میکند [65].
بیماری لیشمانیوز احشایی در هشت روستا از منطقه چوکوروا در جنوب آناتولی ترکیه اپیدمی است. جهت کنترل بیماری استفاده از پشهبند، حفاظت شخصی، آموزش و آگاهی از بیماری ضرورت دارد. کنترل سگها که مخزن بیماری هستند و اتخاذ استراتژیهایی جهت کنترل بیماری ضروری است. به علاوه لیشمانیوز جلدی در 47 درصد موارد در افراد روی صورت بوده است و آلودگی در مردان بیشتر از زنان و بیشتر در افرادی بوده که با سگها در ارتباط بودهاند و یا برخورد داشتهاند [66]. بررسی موارد مثبت انسانی و حیوانی لیشمانیوز احشایی که در سال 1996 تا 2000 در ترکیه بررسی شد، نشان داد که از 58 مورد انسانی مشکوک، 16 مورد مثبت بوده است که به جز یک فرد 48ساله مابقی افراد زیر 15 سال بودند. ازبین 22 سگ نیز 12 مورد آلوده به کالاآزار بودند و از مناطق بومی درکشور یافت شدند [67]. لیشمانیوز احشایی در غرب کشور ترکیه و لیشمانیوز جلدی نوع شهری در جنوب شرقی ترکیه، در نزدیکی دریای اژه و دریای سیاه به صورت اندمیک است [68]. مناطق غرب و جنوب شرقی ترکیه به لیشمانیوز احشایی و لیشمانیوز جلدی شهری آلوده هستند [69]. در مطالعه دیگر لیشمانیوز احشایی در سالهای 1998 تا 2001 در نواحی آناتولی مرکزی در ترکیه گزارش شده است [70]. شهرستان سانلیورفا در جنوب شرقی آناتولی بزرگترین کانون سالک نوع شهری در ترکیه است. در این منطقه 57/5 درصد موارد زخم بر روی صورت و گردن، 32/2 درصد روی اندامهای فوقانی و 10/2 درصد روی اندامهای تحتانی بوده است. 93 درصد مبتلایان به این بیماری در این منطقه کشور از افراد بیبضاعت با وضعیت اقتصادی و شرایط اجتماعی بد بودهاند و کمبود امکانات داشتهاند [71].
بررسیها بیان میکند که پشه خاکیهای گونه فلبوتوموس سرژنتی که عامل بیماری لیشمانیوز نوع شهری هستند، در جنوب شرق ترکیه جمعیت بالایی را به خود اختصاص دادهاند. بنابراین اپیدمی شدن این گونه که ناقل لیشمانیوز جلدی شهری است اثبات شده است.گونه غالب پس از سرژنتی، فلبوتوموس پاپاتاسی بوده است [72]. بیماری لیشمانیوز در بسیاری از کشورها در حوزه مدیترانه از جمله ترکیه گسترش داشته و اپیدمی است. دو فرم انگلی لیشمانیا تروپیکا (لیشمانیوز جلدی شهری) و لیشمانیا اینفنتوم (لیشمانیوز احشایی) با ناقلین احتمالی دیگر فلبوتوموسها در این کشور بهوفور دیده میشود. موارد لیشمانیوز احشایی در ترکیه به طورکلی (دریای اژه، دریای مدیترانه، نواحی آناتولی مرکزی) و در جنوب شرقی این کشور بالا بوده ولی درچند سال اخیر کاهش موارد ابتلا و عفونت گزارش شده است [73]. در منطقه غرب ترکیه شیوع بیماری لیشمانیوز احشایی در انسان که ناشی از لیشمانیا اینفنتوم است، اندمیک است [74]. بررسی بیماری لیشمانیوز جلدی در سال 1998 تا 2002 در ترکیه به صورت اندمیک گزارش شده است. در افراد 10 تا 19 سال بیشترین موارد بیماری مشاهده شده و 59/8 درصد در زنان و 40/2 درصد در مردان بوده است [75].
بررسی مناطق اپیدمیشده لیشمانیوز در ترکیه با استفاده از سیستمهای اطلاعات جغرافیایی بیان میکند که این بیماری در این کشور از نگرانیهای جدی بهداشتی است. جنوب شرقی این کشور بسیار آلوده و نیازمند اقدامات پیشگیرانه است [76]. مطالعهای بیان میکند که لیشمانیوز جلدی نوع شهری و لیشمانیوز احشایی در ترکیه به صورت اپیدمی است و آلودگی به لیشمانیا تروپیکا در انسانها و آلودگی به لیشمانیا اینفنتوم در سگهای این کشور بیشترین موارد گزارششده است [77]. لیشمانیوز یک مشکل مهم بهداشتی در ترکیه است. بیشترین آلودگی مربوط به لیشمانیوز جلدی در انسان و پس از آن لیشمانیا اینفنتوم در سگهاست و پس از آن لیشمانیا اینفنتوم از نوع انسانی وجود دارد [78].
درکشور لبنان شیوع بیماری لیشمانیوز جلدی در مناطق شهری بیشتر از روستایی است و لیشمانیوز احشایی گزارش نشده است [79]. در سال 2012 شیوع بیماری لیشمانیوز با ورود پناهندگان کشور سوریه طی جنگها به لبنان آغاز شد که در 85 درصد موارد بیماری، انگل لیشمانیا تروپیکا گزارش شده است [80].
بحث
منطقه خاورمیانه از مهمترین مراکز سالک در دنیاست که پس از بیماری مالاریا رتبه دوم در جهان را به خود اختصاص داده است [81]. با توجه به تصویر شماره 1، که پراکندگی بیماری در بخش خاورمیانه را نشان میدهد کشورهای سوریه، عراق، ایران، افغانستان، پاکستان، عربستان سعودی و لبنان پرخطرترین مناطق اپیدمیشده بیماری هستند و بیشترین گزارشات مربوط به بیماری را داشتهاند.
بنابراین مدیریت کنترل بیماری و کاهش موارد آن در این کشورها بسیار حائز اهمیت است.کشورهای این منطقه بر اساس میزان آلودگی به بیماری و موارد گزارششده به سه سطح کشورهای پرخطر، متوسط وکمخطر تقسیمبندی شده است و در جدول شماره 1 نیز به صورت دقیق و جزئیتر، مناطق پرخطر هر کشور نوشته شده است.
ایران جزو هفت کانون مهم سالک در دنیاست. ازجمله عوامل مهم در گسترش بیماری لیشمانیوز در ایران، مهاجرت افراد غیرایمن از مناطق غیربومی به مناطق بومی، گسترش اماکن انسانی به کلونیهای مخزن جربیلها، مهاجرت جربیلها به اماکن انسانی، گونههای متعدد جوندگان مخزن در ایران، گسترش کشاورزی در مناطق روستایی که موجب افزایش جمعیت جوندگان و مهاجرت آنها میشود، تغییرات آبوهوایی و خشکسالی و کمبود آگاهی در مورد بیماری و اقدامات پیشگیرانه در جامعه است [82].
90 درصد موارد بیماری لیشمانیوز جلدی در جهان در10 کشور اتفاق میافتد که ایران یکی از آنهاست. این بیماری در ایران به صورت اپیدمی است و بر اساس گزارشات مرکز کنترل و مدیریت بیماریها درکشور سالانه 25 هزار مورد لیشمانیا درایران ثبت میشود. از بین 11 استان پرخطر ایران، استان اصفهان در مرکز، استان فارس در جنوب شرقی و استان خراسان در شرق کشور مراکز عمده سالک هستند. 80 درصد موارد لیشمانیوز جلدی نوع روستایی و عمدتاً در اندامهای تحتانی بدن است [83]. لیشمانیوز جلدی نوع شهری در مشهد، سبزوار، نیشابور (در شمال شرقی ایران)، کرمان، شیراز و بم (در جنوب ایران)، کاشان، اصفهان و یزد (در مرکز ایران) بومی است [84]. لیشمانیوز احشایی در استانهای فارس در جنوب، آذربایجان شرقی و اردبیل در شمال غربی، لرستان در غرب، خوزستان در جنوب غربی و خراسان شمالی در شمال شرقی ایران گزارش شده است. موارد و میزان بروز لیشمانیوز جلدی پس از اجرای برنامههای جدید کنترل لیشمانیوز در ایران کاهش پیدا کرد. به همین دلیل با اجرای دقیق مداخلات کنترلی مناسب، به طور مستقیم از گسترش لیشمانیوز پیشگیری شد [86 ،85]. افغانستان دارای شیوع بالای لیشمانیوز جلدی در دنیاست و حدود سیزده میلیون نفر در معرض ابتلا هستند. حدود 17 هزار مورد جدید از کابل گزارش شده که حدود 40 درصد کل موارد بروز در این کشور است. 80 درصد کل موارد سالانه دخترها، زنان و بچههای زیر 15 سال بودهاند [87]. در عربستان سعودی لیشمانیوز جلدی بسیار شایع است و میزان آن 45 درصد در بین مهاجرین بوده است. اغلب موارد ابتلا به لیشمانیا ماژور و در گروه سنی 15 تا 44 سال گزارش شده است. عوامل مختلف موجب افزایش انتقال بیماری شده است که شامل شهرسازی، مهاجرت، گسترش کشاورزی، زندگی در وضعیت نامناسب در مزارع و مهاجرتهای دستهجمعی است. در سال 1387 تقریباً تمامی موارد ابتلا به لیشمانیوز احشایی در جیزان بوده است [88].
درگیریهای اخیر و کمبود امکانات پزشکی و نبود بهداشت فردی کافی در مناطق جنگزده و بحرانی عراق و سوریه بهویژه قسمتهایی از این کشورها که در اختیار نیروهای داعش هستند، باعث گسترش بیماری سالک (لیشمانیوز جلدی) شده است. درکشور سوریه بیماری سالک قرنها به صورت بومی وجود داشته است و در حال حاضرجنگهای داخلی و بحران پناهندگان، شیوع فاجعهبار بیماری لیشمانیوز را باعث شده است. در کشور اردن وجود جوندگان از قبیل موشها در مزارع و مناطق تحت کشت و تعداد زیاد لانههای آنها بهویژه در نواحی جنوبی این کشور و دره اردن و در کشور عراق و افغانستان جنگها یکی از دلایل مهم شیوع بیماری لیشمانیوز هستند. در کشور ایران جوندگان از مهمترین دلایل اپیدمی شدن بیماری لیشمانیوز هستند. به طور کلی مهاجرتهای افراد به دیگرکشورها برای امرار معاش، تحولات سیاسی در کشورها، جنگ و درگیریها، عدم رعایت بهداشت فردی و اجتماعی، افزایش مخازن این بیماری و عدم کنترل در محیط و همچنین فقر و مشکلات اقتصادی مردم در کشورهای خاورمیانه ازجمله مهمترین عواملی هستند که سبب شده است بیماری لیشمانیوز در منطقه خاورمیانه اپیدمی شود. با توجه به اینکه بیشترین موارد بیماری در کشورهای خاورمیانه از مردان و اکثر زخمهای ناشی از بیماری روی صورت و اندامهای دست و پا گزارش شده است، میتوان به دلایلی ازجمله پوشش مردان که نسبت به زنان کمتر است و نواحی باز بدن را بیشتر در معرض نیش پشه خاکیها قرار میدهد و همچنین قرار گرفتن آنها بیرون از خانه و محیط باز جهت اشتغال اشاره کرد.
در کشورهای سوریه، عراق و افغانستان نیز حضور مردان در صحنههای جنگ و درگیری، بیشترین موارد بیماری را در آنها ایجاد کرده است. ازجمله اقداماتی که جهت کنترل لیشمانیوز جلدی شهری توصیه میشود، بیماریابی، درمان، آموزش افراد، سمپاشی مناطق آلوده در زمان فعالیت پشه خاکیها و بهسازی محیط است. در نوع روستایی نیز باید با مخزن بیماری که موشهای صحرایی هستند با استفاده از سموم جوندهکش مبارزه و در نهایت بیماری را کنترل کرد. استفاده از پشهبند و دورکنندهها نیز توصیه میشود. از آنجایی که مهمترین هدف ما کنترل بروز بیماری لیشمانیوز در منطقه خاورمیانه است و این بیماری یکی از معضلات مهم در کشورهای این منطقه است، راهکارهایی اجرایی جهت کنترل بیماری ازجمله افزایش آگاهی افراد درباره بیماری و راههای پیشگیری، تدوین برنامه مدون بر اساس مشکلات و وضعیت موجود منطقه، شناخت عوامل مؤثر در بروز و شیوع بیماری و تلاش در جهت قطع زنجیره انتقال بیماری، بررسی و ارائه راهکارهای مناسب برای کاهش موارد ابتلا، تلاش در جهت جلب مشارکت سایر بخشهای مؤثر در برنامه کنترل و پیشگیری اعم از مراکز بهداشت و غیره، تهیه نقشه پراکندگی بیماری از کشورهای خاورمیانه به منظور شناخت مناطق آلوده و نحوه گسترش بیماری و شناسایی و درمان بهموقع، آموزش کافیبه بیماران درباره راههای پیشگیری و انتقال و درنهایت تشویق مردم به استفاده از وسایل حفاظت فردی پیشنهاد میشود. با توجه به این نکته که لیشمانیاها عفونتهای تکیاختهای و از جمله بیماریهای مناطق گرمسیری هستند که از آنها تا حدودی در دنیا غفلت شده است و این بیماریها میتوانند سالانه افراد زیادی از بین ببرند و یا زندگی آنها را نامتعادل کنند، باید در راستای کنترل و درمان این بیماریهای مهلک تلاش و فعالیتهای مضاعف در جهان انجام شود [89].
در بررسیهای جهانی بیماری لیشمانیوز دو فاکتور مهم ازعوامل بومشناختی محیطی ازجمله شرایط آبوهوایی (دما، میزان بارش، رطوبت وغیره) همچنین ویژگیهای زمین (پوشش گیاهی، شیب، ارتفاع زمین از سطح دریا، زلزلهخیز بودن و غیره) مهمترین عوامل مرتبط با بروز این بیماری است و بیشترین موارد بیماری در مناطق خشک و نیمهخشک دنیا به ثبت رسیده است [90]. از آنجا که لیشمانیوز یک بیماری عفونی با سرعت گسترش زیاد در جهان است، جهت کنترل و پیشگیری نیازمند واکسن است که هنوز واکسنی در دسترس نیست و پیشگیری از بیماری با استفاده از یک واکسن قوی با ماندگاری طولانی هدف نهایی در مطالعات لیشمانیوز است [3]. اولین و دردسترسترین روش درمان بیماری لیشمانیوز در ایران گلوکانتیم است که بیش از 70 سال است در دنیا استفاده میشود، ولی متأسفانه در برخی نقاط جهان ازجمله ایران، با روند افزایش بیماری، مقاومت انگلی ایجاد شده و عملکرد داروی گلوکانتیم روی انسان را کاهش داده و بیماری همچنان در حال افزایش است. این مسئله اهمیت نیاز به واکسن در ایران، خاورمیانه و به طورکلی درجهان را دو چندان میکند [91].
نتیجهگیری
هر دو شکل لیشمانیوز جلدی و احشایی به عنوان یک بیماری بومی قدیمی در ایران شناخته شده است و به عنوان یک تهدید بهداشتی مطرح هستند. سه شکل لیشمانیوز (جلدی نوع شهری، روستایی و احشایی) در ایران وجود دارند، ولی همه این اشکال در سالهای اخیر به دلیل اجرای برنامههای کنترلی کاهش یافتهاند. تعداد موارد لیشمانیوز احشایی در ایران بسیار اندک بوده است. به طور کلی باید گفت وضعیت بیماری لیشمانیوز بهویژه لیشمانیوزجلدی (سالک) در منطقه خاورمیانه حاد است و این بیماری در منطقه همچنان به صورت فعال وجود دارد و سالانه موارد زیادی از آن در کشورهای این منطقه گزارش میشود. با توجه به اینکه خاورمیانه در منطقه خشک جهان واقع شده است و این نکته با اپیدمی بیماری لیشمانیوز رابطه مستقیم دارد، بنابراین لازم است اقدامات پیشگیری و کنترل بیماری موردنظر در کشورهای مربوطه با جدیت بیشتری انجام پذیرد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
اصول اخلاقی بربرا ضوابط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی اهواز رعایت گردید (کد:IR.AJUMS.REC.1399.932).
حامی مالی
این مقاله منتج از طرح کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی اهواز بود که مورد حمایت مالی این دانشگاه قرار گرفت.
مشارکت نویسندگان
مفهومسازی و نظارت : محمد حسین فیض حداد؛ تحقیق و بررسی: تمامی نویسندگان؛ ویراستاری و نهایی سازی نوشته: عبدالعزیز قرایی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از معاونت محترم پژوهشی و کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی اهواز کمال تشکر و قدردانی را داریم.
Refrence