بررسی میزان غلظت اینترلوکین 6 در بزاق زنان باردار مبتلا به پریودنتیت مزمن متوسط جنرالیزه و فاقد بیماری پریودنتال در مقایسه با زنان غیر باردار

مقدمه
پریودنتیت یک بیماری التهابی است که پلاک دندانی میکروبی، ژنتیک و فاکتورهای محیطی در آن نقش دارند [1]. این بیماری باعث تخریب بافت هم‌بند و استخوان اطراف دندان می‌شود. از علائم پریودنتیت می‌توان به تغییر رنگ و نمای لثه، تورم بافت اطراف دندان، لقی دندان‌ها و درنهایت از دست رفتن آن‌ها اشاره کرد [2]. پریودنتیت مزمن رایج‌ترین فرم پریودنتیت می‌باشد که در اثر رشد و تجمع بیش از حد پلاک دندانی و وجود باکتری‌های بی‌هوازی بوجود می‌آید و پلاک باکتریایی مسئول بخش زیادی از تغییرات بالینی این بیماری می‌باشد [3 ,4]. پریودنتیت مزمن همراه با پلاک و جرم می‌باشد و معمولاً سرعت پیشرفت بیماری کند تا متوسط است، اما دوره‌های تخریبی با سرعت بیشتر هم ممکن است دیده شود [5]. تعدادی از عوامل غیر قابل اصلاح که در بروز پریودنتیت نقش دارند شامل عوامل ژنتیکی، سن، نژاد، جنسیت و بیماری‌های سیستمیک به‌ویژه ایدز می‌باشند.جنبه‌های قابل اصلاح شامل وضعیت اجتماعی و اقتصادی، سیگار کشیدن، بهداشت دهان و دندان، چاقی، استرس و تغییرات هورمونی خاص در دوران بارداری می‌باشد [6, 7].
در بیماری پریودنتال به علت واکنش ایمنی بین میزبان با عوامل بیماری‌زا، بیومارکرها دچار تغییر می‌شوند. یکی از این بیومارکرهای التهابی اینترلوکین 6 است که از سلول‌های T و ماکروفاژها برای تحریک پاسخ ایمنی ترشح می‌شوند. علاوه بر این، استئوبلاست با ترشح اینترلوکین 6 تشکیل استئوکلاست‌ها را تحریک می‌کند. این بیومارکر در تحریک سنتز پروتئین فاز حاد و تولید نوتروفیل‌ها در مغز استخوان تأثیرگذار است. همچنین برنامه رشد سلول‌های لنفوسیت B را حمایت می‌کند [8].
راه‌های بررسی بیومارکر اینترلوکین 6-از طریق خون، بزاق و مایع شیار لثه‌ای است. بزاق می‌تواند منبعی غنی برای شناخت شاخص‌های زیستی و سلامت بدن باشد [9]. همچنین به‌عنوان یک روش تشخیص غیر مهاجم برای مشخص کردن ریسک پوسیدگی، بیماری‌های پریودنتال، بیماری‌های غدد بزاقی و بیماری‌های سیستمیکی مانند هپاتیت و ایدز مورد توجه بسیاری قرار گرفته است [10]. از طرف دیگر، ویژگی‌های بزاق توانایی تشخیص به‌صورت حساس‌تر و خاص در برخورد با مارکرهای بیماری‌های دهانی می‌باشد. تعدادی از بیومارکرهای بزاقی در روند تشخیص و درمان در پزشکی و دندان‌پزشکی مورد استفاده قرار می‌گیرند و استفاده از این بیومارکرها رو به افزایش است، زیرا جمع‌آوری بزاق ساده است و به‌طور مثال به اجزای خاصی مانند سوزن برای خون‌گیری نیاز ندارد و برای بیمار آزاردهنده نیست، روشی غیر مهاجم، ارزان و با حداقل ریسک عفونت برای بیمار است [11, 12].
در دوران بارداری به دلیل تغییراتی که در میزان هورمون‌ها رخ می‌دهد، تغییراتی در بافت لثه‌ای نیز بوجود می‌آید که شامل افزایش التهاب، افزایش خونریزی و ضایعات گرانولوماتوز می‌باشد [13]. مطالعات بالینی نشان داده است بافت‌های دهان می‌توانند تحت‌تأثیر بارداری قرار بگیرند. تغییرات مربوط به بارداری در بافت لثه مشخص و بارز است [14]. همچنین به دلیل این التهاب لثه‌ای و وضعیت بارداری، امکان رعایت کنترل پلاک کاهش می‌یابد و ریسک ایجاد بیماری‌های پریودنتال افزایش می‌یابد [15]. بارداری عاملی است که باعث می‌شود وضعیت پریودنتال دچار تغییرات شود و فرد مستعد بیماری پریودنتال شود. به نظر می‌رسد بیماری‌های پریودنتال از طریق اثر بر تولد نوزادان زودرس و سقط جنین بر بارداری تأثیرگذار شود [16]. ریسک فاکتورهای مشترک در بارداری و بیماری‌های پریودنتال وجود دارد [17] و از آنجایی که هر دو می‌توانند سبب تغییرات بیومارکرها شود، لذا در این مطالعه به ارزیابی وضعیت بارداری و پریودنتال و مقایسه تغییرات بیومارکر بزاقیIL6 به روش الیزا در گروه‌های موردبررسی پرداخته شد. 
روش بررسی
این مطالعه یک مطالعه آزمایش-کنترل بود و بر روی 80 خانم انجام شد. افراد موردمطالعه به چهار گروه تقسیم شدند که شامل زنان باردار دارای بیماری پریودنتیت مزمن متوسط جنرالیزه و فاقد بیماری پریودنتال و زنان غیر باردار دارای بیماری پریودنتیت مزمن متوسط جنرالیزه و فاقد بیماری پریودنتال بود.زنان باردار در سه ماهه سوم بارداری قرار داشتند که تشخیص زمان بارداری زنان باردار در سه ماهه سوم بارداری توسط تست‌های پاراکلینیکی و زیر نظر متخصص زنان و زایمان انجام شده بود. پس از تصویب طرح و دریافت کد اخلاق اقدام به انجام طرح شد. افراد موردمطالعه توسط یک متخصص پریودنتولوژی ارزیابی شدند. سالم بودن وضعیت پریودنتال و ابتلا به پریودنتیت مزمن متوسط جنرالیزه براساس تقسیم‌بندی بیماری‌های پریودنتال مورد بررسی و تأئید قرار گرفت [18]. معیارهای ورود به این مطالعه شامل عدم سابقه استعمال دخانیات، مصرف سیگار، الکل، داروهای ضد التهاب و آنتی‌بیوتیک طی سه ماه گذشته بود. همچنین، افراد موردمطالعه بیماری‌های سیستمیک زمینه‌ای نداشته و طی چهار ماه گذشته تحت درمان‌های پریودنتال قرار نگرفته باشند. پس از تأیید بیماران و دریافت رضایت‌نامه، از آن‌ها نمونه بزاق گرفته شد. برای تهیه نمونه بزاقی، بیماران انتخاب شده دهان خود را با آب شسته و سپس با استفاده از لوله‌های آزمایش استریل شده به میزان 5 میلی‌لیتر بزاق غیر تحریکی خود را در لوله استریل تخلیه می‌کردند [19]. بزاق جمع‌آوری و به فریزر 14 درجه سانتی‌گراد منتقل شد. پس از اتمام جمع‌آوری نمونه‌ها، آزمایش‌های لازم با استفاده از کیت مخصوص (eBioscience, CA, USA) به روش الیزا تهیه شده در دانشکده پزشکی در بخش ایمونولوژی انجام شد. برای کور کردن مطالعه-کردن مطالعه پس از نمونه‌گیری بر روی لوله‌های آزمایش کد قرار داده شد. داده‌ها در هر گروه از نظر نرمالیتی و برابری واریانس با استفاده از تست کولموگروف-اسمیرنف کنترل شدند که داده‌های موردبررسی دارای توزیع نرمال نبودند. درنتیجه، از آزمون کروسکال والیس برای مقایسه داده‌ها و برای مقایسه دو به دوگروه‌ها از آزمون من‌ویتنی یو استفاده شد و حد معناداری 0/05≥P درنظر گرفته شد.
یافته‌ها
افراد موردمطالعه شامل 80 زن بود که به چهار گروه تقسیم شدند که شامل بیماران باردار دارای بیماری پریودنتیت مزمن متوسط جنرالیزه (22 نفر)، غیر باردار دارای بیماری پریودنتیت مزمن متوسط جنرالیزه (18 نفر)، باردار فاقد بیماری پریودنتیت مزمن متوسط جنرالیزه (20 نفر)، غیرباردار فاقد بیماری پریودنتیت مزمن متوسط جنرالیزه (20 نفر) بود. میانگین غلظت اینترلوکین 6-در بین گروه‌های مختلف (4 گروه) بر حسب Pg/ml اندازه‌گیری شد. جدول شماره 1، میانگین غلظت بزاقی اینترلوکین 6-را در گروه‌های موردمطالعه نشان می‌دهد.

میانگین میزان غلظت بزاقی اینترلوکین 6-در گروه‌های باردار و غیر بارداردارای پریودنتیت مزمن متوسط جنرالیزه و گروه‌های باردار و غیر باردار فاقد پریودنتیت مزمن متوسط جنرالیزه دارای تفاوت آماری معنادار بود (0/043=P).
 میانگین میزان غلظت بزاقی اینترلوکین 6-در زنان باردار فاقد بیماری پریودنتال در مقایسه با زنان غیر باردار فاقد بیماری پریودنتال دارای تفاوت آماری معناداری نبود (0/839=P). میانگین میزان غلظت بزاقی اینترلوکین 6-در بزاق گروه زنان غیر باردار فاقد بیماری پریودنتال در مقایسه با زنان باردار دارای پریودنتیت مزمن متوسط جنرالیزه دارای تفاوت آماری معنادار بود (047/=P). میانگین میزان غلظت بزاقی اینترلوکین 6-در زنان غیر باردار دارای پریودنتیت مزمن متوسط جنرالیزه در مقایسه با زنان غیر باردار فاقد بیماری پریودنتال دارای تفاوت آماری معناداری نبود (0/465=P). میانگین میزان غلظت بزاقی اینترلوکین 6 در زنان باردار فاقد بیماری پریودنتال در مقایسه با زنان غیر باردار دارای پریودنتیت مزمن متوسط جنرالیزه دارای تفاوت آماری معنادار نبود (0/456=P). میانگین میزان غلظت بزاقی اینترلوکین 6 در زنان باردار دارای پریودنتیت مزمن متوسط جنرالیزه در مقایسه با زنان باردار فاقد بیماری پریودنتال دارای تفاوت آماری معنادار بود (0/043=P). میانگین میزان غلظت بزاقی اینترلوکین 6 در زنان باردار دارای پریودنتیت مزمن متوسط جنرالیزه در مقایسه با زنان غیر باردار دارای پریودنتیت مزمن متوسط جنرالیزه دارای تفاوت آماری معنادار نبود (0/242=P).
بحث
در بررسی‌های انجام شده در این مطالعه مشخص شد میزان غلظت بزاقی اینترلوکین 6 بین گروه دارای پریودنتیت با افراد فاقد بیماری پریودنتال دارای تفاوت معنادار بود (0/043=P). همچنین میزان غلظت بزاقی اینترلوکین 6 در زنان باردار و غیر باردار فاقد بیماری پریودنتال با زنان باردار دارای بیماری پریودنتیت مزمن جنرالیزه دارای تفاوت آماری معناداری بود.
پریودنتیت مزمن از شایع‌ترین بیماری‌های پریودنتالی است که عوامل محرک موضعی و پاسخ‌های ایمنی و التهابی میزبان در ایجاد آن نقش اساسی دارند؛ این بیماری درنهایت منجر به از دست رفتن اتصالات دندانی می‌شود. شیوع این بیماری حتی در کشورهای پیشرفته جهان نیز بسیار زیاد می‌باشد. در حال حاضر با درمان‌های جراحی و غیر جراحی کنترل می‌شود [20]. به نظر می‌رسد بیومارکرهای التهابی در بزاق بسیار گسترده بوده و محتمل است که با بررسی این بیومارکرها بتوان راه‌حل قابل‌قبولی را برای بررسی روند درمان مشکلات پریودنتال فراهم ساخت [21]. همسو با مطالعه حاضر در مطالعه جنگ و همکاران به بررسی سطوح اینترلوکین 6 در بزاق بیماران مبتلا به پریودنتیت مزمن با استفاده از روش الیزا پرداختند [22]. آنان به‌طور معناداری سطوح بالاتر اینترلوکین 6 را در بیماران نسبت به افراد سالم مشاهده کردند. آنان پیشنهاد کردند می‌توان از اینترلوکین 6-به‌عنوان یک بیومارکر تشخیصی استفاده کرد. در مطالعه حاضر نیز در گروه‌های باردار و غیر باردار دارای پریودنتیت در مقایسه با گروه‌های فاقد بیماری پریودنتال، دارای سطح بالاتری از غلظت اینترلوکین 6-بودند.
برخلاف مطالعه حاضر در مطالعه تلس اختلاف آماری معناداری بین غلضت بررسی میزان غلظت اینترلوکین6 گروه‌های دارای بیماری پریودنتال و فاقد بیماری پریودنتال مشاهده نشد و بیان داشتند سطح این سایتوکاین در بزاق نمی‌تواند بین دو گروه افتراق ایجاد کند [23]. آنان برخلاف روش مطالعه حاضر که روش الیزا بود، در مطالعه خود از روش multiplexed bead immunoassay استفاده کرده بودند. تکنیک آزمایشگاهی متفاوت و حجم نمونه می‌تواند این تفاوت را توجیه کند، زیرا استاندارد طلایی برای آزمایش‌های تست ELISA می‌باشد [24]. 
در مطالعه کلس به بررسی بیماران دارای پریودنتیت مزمن و تغییرات بیومارکرهای بزاقی در پاسخ به درمان پرداختند. آنان نیز همانند مطالعه حاضر در بررسی‌های خود تفاوت بین بیومارکرهای بزاقی بیماران و گروه کنترل مشاهده کردند و این اختلاف نیز بین گروه‌ها دارای تفاوت‌های معنادار آماری بود [25]. 
 در مطالعه کی سی بیان شد اینترلوکین 6-به‌عنوان بیومارکر بزاقی قابل‌قبول به‌صورت انفرادی یا همراه با روش‌های دیگر برای تشخیص بیماری پریودنتال باشد [26]. در مطالعه ماچادو نیز مانند مطالعه حاضر، بیومارکر اینترلوکین 6-را به‌عنوان بیومارکری با ظرفیت افتراق زیاد برای وجود بیماری پریودنتال از سلامت پریودنتال بیان کردند [27]. از آنجایی که روش معمول تشخیص بیماری پریودنتال شامل معاینه کلینیکی و تهیه رادیوگرافی می‌باشد [28]، در زنان باردار تهیه رادیوگرافی توصیه نمی‌شود. بنابراین، استفاده از بیومارکرهای بزاقی که طبق مطالعه حاضر و مطالعات بیان شده می‌تواند در زمینه تشخیص کمک‌کننده باشد، توصیه می‌شود. به‌طورکلی، مطالعات نشان می‌دهد بیماری‌های پریودنتال، ترشح سیتوکاین‌ها از جمله اینترلوکین 6-را افزایش می‌دهد و تجزیه‌وتحلیل مایعات آمنیوتیک به‌دست آمده در زمان تولد زودرس نوزادان، افزایش سطح سیتوکاین‌های التهابی را نشان می‌دهد. فرض بر این است که سیتوکاین‌های تولید شده در بافت‌های پریودنتال با افزایش سطح آن‌ها در مایع آمنیوتیک ارتباط دارد. این پاسخ التهابی به نظر می‌رسد مسیر تأثیر بیماری پریودنتال بیماری‌زا بر بارداری باشد [29]. 
نتیجه‌گیری
در مطالعه حاضر تفاوت در میانگین غلظت بزاقی اینترلوکین 6-گروه‌های زنان باردار و غیر باردار دارای بیماری پریودنتال با گروه‌های فاقد بیماری پریودنتال از لحاظ آماری تفاوت معناداری مشاهده شد. در نتیجه می‌توان با بررسی سطوح بزاقی اینترلوکین 6-در افراد باردار با کاهش و یا افزایش-این بیومارکر به ترتیب روند درمان پریودنتال و یا عدم موفقیت درمان را بررسی کرد.
با توجه به ارتباط بین بیماری پریودنتال و بارداری، پیشنهاد می‌شود مطالعات مشابه با مطالعه حاضر در بازه زمانی طولانی‌تر و با درنظر گرفتن بیومارکرهای دیگر انجام شود. همچنین بیومارکرهای بزاقی با نمونه‌گیری از شیار لثه و یا نمونه‌گیری از خون مقایسه شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پس از تصویب طرح در دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز، کد اخلاق با شماره ajums.REC.1393.139 دریافت شد. 

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه خانم زهرا حسینی با شماره ثبت U-93067 بوده است و با حمایت مالی معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز انجام شد.

مشارکت نویسندگان
تمامی نویسندگان در نگارش مقاله مشارکت داشته‌اند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از پرسنل بیمارستان امام‌خمینی اهواز که در ارائه این مقاله به ما کمک کردند، تشکر و قدردانی می‌شود.

References

1. Genco RJ. Current view of risk factors for periodontal diseases. J Periodontol. 1996; 67(S 10):1041-9. [DOI:10.1902/jop.1996.67.10.1041]
2. Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases. lancet. 2005; 366(9499):1809-20. [DOI:10.1016/S0140-6736(05)67728-8]
3. Piscoya M, Ximenes R, Silva G, Jamelli S, Coutinho S. Periodontitis-associated risk factors in pregnant women. Clinics. 2012; 67(1):27-33. [DOI:10.6061/clinics/2012(01)05]
4. Loesche WJ, Grossman NS. Periodontal disease as a specific, albeit chronic, infection: Diagnosis and treatment. Clin Microbiol Rev. 2001; 14(4):727-52. [DOI:10.1128/CMR.14.727-752.2001] [PMID] [PMCID]
5. Zini A, Sgan-Cohen HD, Marcenes W. Socio-economic position, smoking, and plaque: A pathway to severe chronic periodontitis. J Clin Periodontol. 2011; 38(3):229-35. [DOI:10.1111/j.1600-051X.2010.01689.x] [PMID]
6. Borrell LN, Papapanou PN. Analytical epidemiology of periodontitis. J Clin Periodontol. 2005; 32(S 6):132-58. [DOI:10.1111/j.1600-051X.2005.00799.x] [PMID]
7. Petersen PE, Bourgeois D, Ogawa H, Estupinan-Day S, Ndiaye C. The global burden of oral diseases and risks to oral Bull World Health Organ. 2005; 83(9):661-9. [PMCID]
8. Zhang HY, Feng L, Wu H, Xie XD. The association of IL-6 and IL-6R gene polymorphisms with chronic periodontitis in a Chinese population. Oral Dis. 2014; 20(1):69-75. [DOI:10.1111/odi.12075] [PMID]
9. Miller CS, Foley JD, Bailey AL, Campell CL, Humphries RL, Christodoulides N, et al. Current developments in salivary diagnostics. Biomark Med. 2010; 4(1):171-89. [DOI:10.2217/bmm.09.68] [PMID] [PMCID]
10. Miller CS, King Jr CP, Langub MC, Kryscio RJ, Thomas M Salivary biomarkers of existing periodontal disease: A cross-sectional study. J Am Dent Assoc. 2006; 137(3):322-9. [DOI:10.14219/jada.archive.2006.0181] [PMID]
11. Miricescu D, Greabu M, Totan A, Didilescu A, Rădulescu R. The antioxidant potential of saliva: Clinical significance in oral diseases. Ther Pharmacol Clin Toxicol. 2011; 15(2):139-43. https://www.researchgate.net/publication/267037016_The_antioxidant_potential_of_saliva_Clinical_significance_in_oral_diseases
12. Nagler RM, Klein I, Zarzhevsky N, Drigues N, Reznick AZ. Characterization of the differentiated antioxidant profile of human saliva. Free Radic Biol Med. 2002; 32(3):268-77. [DOI:10.1016/S0891-5849(01)00806-1]
13. Steinberg BJ, Hilton IV, Iida H, Samelson R. Oral health and dental care during Dent Clin North Am. 2013; 57(2):195-210. [DOI:10.1016/j.cden.2013.01.002] [PMID]
14. Laine MA. Effect of pregnancy on periodontal and dental health. Acta Odontol Scand. 2002; 60(5):257-64. [DOI:10.1080/00016350260248210] [PMID]
15. Scannapieco FA, Bush RB, Paju S. Periodontal disease as a risk factor for adverse pregnancy outcomes. A systematic review. Ann Periodontol. 2003; 8(1):70-8. [DOI:10.1902/annals.2003.8.1.70] [PMID]
16. Rakoto-Alson S, Tenenbaum H, Davideau JL. Periodontal diseases, preterm births, and low birth weight: Findings from a homogeneous cohort of women in Madagascar. J Periodontol. 2010; 81(2):205-13. [DOI:10.1902/jop.2009.090351] [PMID]
17. Komine-Aizawa S, Aizawa S, Hayakawa S. Periodontal diseases and adverse pregnancy outcomes. J Obstet Gynaecol Res. 2019; 45(1):5-12. [DOI:10.1111/jog.13782] [PMID]
18. Armitage GC. Periodontal diagnoses and classification of periodontal diseases. Periodontol 2000. 2004; 34:9-21. [DOI:10.1046/j.0906-6713.2002.003421.x]
19. Navazesh M. Methods for collecting saliva. Ann N Y Acad Sci. 1993; 694:72-7. [DOI:10.1111/j.1749-6632.1993.tb18343.x] [PMID]
20. Eke PI, Dye BA, Wei L, Slade GD, Thornton-Evans GO, Borgnakke WS, et al. Update on prevalence of periodontitis in adults in the United States: NHANES 2009 to 2012. J Periodon 2015; 86(5):611-22. [DOI:10.1902/jop.2015.140520] [PMID] [PMCID]
21. Rathnayake N, Åkerman S, Klinge B, Lundegren N, Jansson H, Tryselius Y, et al. Salivary biomarkers of oral health-a cross-sectional study. J Clin Periodontol. 2013; 40(2):140-7. [DOI:10.1111/jcpe.12038] [PMID]
22. Geng W-y, Ying-Hui T, Sheng-Gen S. Expression of IL-6 and TNF-α activities in saliva of chronic periodontitic patients. Chin J Conserv Dent. 2009; 5:11. https://en.cnki.com.cn/Article_en/CJFDTotal-YTYS200905011.htm
23. Teles R, Likhari V, Socransky S, Haffajee A. Salivary cytokine levels in subjects with chronic periodontitis and in periodontally healthy individuals: A cross-sectional study. J Periodontal Res. 2009; 44(3):411-7. [DOI:10.1111/j.1600-0765.2008.01119.x] [PMID] [PMCID]
24. Elshal MF, McCoy JP. Multiplex bead array assays: Performance evaluation and comparison of sensitivity to ELISA. Methods. 2006; 38(4):317-23. [DOI:10.1016/j.ymeth.2005.11.010] [PMID] [PMCID]
25. Keles Yucel ZP, Keles GC, Avci B, Cetinkaya BO. Nonsurgical periodontal therapy reduces salivary and gingival Crevicular Fluid YKL-40 and IL-6 Levels in Chronic Periodontitis. Oral Health Prev Dent. 2020; 18(1):815-22. [DOI:10.3290/j.ohpd.a45086]
26. Kc S, Wang XZ, Gallagher JE. Diagnostic sensitivity and specificity of host-derived salivary biomarkers in periodontal disease amongst adults: Systematic review. J Clin Periodontol. 2020; 47(3):289-308. [DOI:10.1111/jcpe.13218] [PMID]
27. Machado V, Mesquita MF, Bernardo MA, Casal E, Proença L, Mendes JJ. IL-6 and TNF-α salivary levels according to the periodontal status in Portuguese pregnant women. PeerJ. 2018; 6:e4710. [DOI:10.7717/peerj.4710] [PMID] [PMCID]
28. Page RC, Offenbacher S, Schroeder HE, Seymour GJ, Kornman KS. Advances in the pathogenesis of periodontitis: Summary of developments, clinical implications and future directions. Periodontol 2000. 1997; 14:216-48. [DOI:10.1111/j.1600-0757.1997.tb00199.x] [PMID]
29. Huck O, Tenenbaum H, Davideau JL. Relationship between periodontal diseases and preterm birth: Recent epidemiological and biological data. J Pregnancy. 2011; 2011:164654. [DOI:10.1155/2011/164654] [PMID] [PMCID]