بررسی توزیع فراوانی نتایج مثبت ام آرآی لومبوساکرال بیماران غیرترومایی دارای درد قسمت تحتانی کمر بر اساس رشته تخصصی پزشک درخواست کننده

Introduction
Low back pain (LBP) is the most common musculoskeletal disorder and an important cause of disability. Although imaging techniques have been developed for LBP treatment, they have not been successful to improve its prognosis. Although MRI is necessary for diagnosing some diseases, their economic burden on the health system is high. It is challenging to set appropriate guidelines for the correct use of imaging methods in developing countries due to limited capacity and resources. This study aims to investigate the frequency of the positive results of lumbosacral MRI in non-traumatic patients aged >18 years with LBP.
Methods
This retrospective descriptive-analytical study was conducted from August 2016 to September 2017. The inclusion criteria were: having non-traumatic LBP, age >18 years, completeness file of medical records file, and having knowledge of the specialty of the referring physician. The MRI findings and demographic information including age and gender were collected from the imaging information system of Al-Zahra Hospital in Isfahan, Iran.
MRI findings including disc herniation, spinal canal stenosis, spondylosis and spondylolisthesis were considered as the positive result. We also called the patients and asked about their need for medical or surgical intervention. The frequency of positive lumbosacral MRI results were estimated based on the specialty of the referring physician and the results were then compared between different groups. To confirm the validity and reliability of the data collection tool, all MRI images were performed with one single imaging protocol and the reports were made by the same radiologist.
The final collected data were entered into SPSS software, version. All quantitative data were reported as Mean±SD and the qualitative data were reported using frequency and percentage. Chi-squared test, independent t-test and one-way analysis of variances (ANOVA) were used to determine if there was a significant difference in the frequency of positive MRI findings among the different groups based on the specialty of the referring physician. P<0.05 was statistically significant.
Results
Of 335 participants, 145(43.3%) were male and 190(56.7%) were female. Their mean age was 43.9±15.4 years. Among the referring physicians, 139(41.5%) were neurosurgeons, 114(34%) were orthopedists, 61(18.2%) were neurologists, and 21(6.3%) were physical medicine specialists. It was reported that 291(87.1%) of patients had no spinal canal stenosis, while 43(12.9%) had this pathology. More than 95% of patients had no any spinal deformity and spondylolisthesis, while 52.2% had spondylosis. Moreover, 201 cases (60%) had no disc herniation; among the reminding cases, 104(31%) had disc protrusion, 27(8.1%) had disc extrusion, and 3(0.9%) had disc sequestration.
The MRI results of 335 patients based on the specialty of the referring physician are shown in Table 1. There was no significant difference among different specialties in the frequency of positive MRI results (P>0.05).

Since the number of the physical medicine specialists was low and could affect the significance of the result for this group, data analysis was conducted one more time after removing this group. Based on the results, spinal canal stenosis was observed in 40 patients, of which 62.5% were related to neurosurgery group, 22.5% for orthopedics group, and 15% for neurology group. The difference was statistically significant (P=0.044). Regarding other positive MRI findings, no statistically significant difference was observed among different specialties of physicians. Table 2 shows the frequency of LBP managements (surgical and non-surgical) based on the specialty of the referring physician. Regarding the relationship between the LBP management in patients and the specialty of the referring physician, the correlation coefficient was obtained 0.227 which was statistically significant (P=0.032).

Discussion
There is no significant difference in frequency of positive lumbosacral MRI results in patients with LBP based on the specialty of the referring physician.
Ethical Considerations
Compliance with ethical guidelines
The participants information were taken via phone calls. The patients participed in the plan with full satisfaction. Their information remained confidential and could withdraw from the study whenever they wished.
Funding
This article has no financial support and it is the result of a doctorate thesis in general medicine with registration number 396339, which was approved by the Research Vice-Chancellor of Isfahan University of Medical Sciences.
Authors' contributions
Conceptualization: Atousa Adibi; Methodology: Atousa Adibi and Somayye Haji Ahmadi; Research and review, Drafting, edition, finalization: Fatemeh Najarzadegan.
Conflicts of interest
The authors declared no conflict of interest.
Acknowledgements
The authors declare that they are thankful from everyone who had a role in the study.

مقدمه
درد تحتانی کمربه‌عنوان شایع‌ترین بیماری عضلانی‌اسکلتی و عاملی مهم برای ازکارافتادگی به‌ویژه از جنگ جهانی دوم به بعد موردتوجه قرار گرفت. در کشورهای توسعه‌یافته 40 تا 70 درصد از بالغین حداقل یک بار به درد تحتانی کمر دچار شده‌اند [1]. حدود 15 درصد از ویزیت‌های متخصصین ارتوپدی، ارجاعی از پزشکان عمومی به‌دلیل درد تحتانی کمر است [2]. موارد فوق، اهمیت کمردرد در جامعه و هزینه‌های تحمیلی آن به نظام سلامت را متذکر می‌شوند. تعریف اختلالات ستون فقرات همواره با سختی صورت گرفته است. دژنرسانس، فرایندی پیش‌رونده است که در تمامی بافت‌های هم‌بند صورت می‌گیرد که ازجمله آن‌ها، دیسک‌های بین‌مهره‌ای هستند. به‌عنوان یک تعریف، بیماری دیسک٬ از دست رفتن آب نوکلئوس پولپوزوس و پارگی آنولوس است. این تغییرات، به‌طور شایع همراه با دژنرسانس دیسک هستند و شامل کاهش ارتفاع دیسک و هرنی دیسک است [3]. تنگی کانال نخاعی، یکی از شایع‌ترین بیماری‌ها در افراد مسن است که در اثر تحت فشار قرار گرفتن اعصاب، باعث ایجاد علائمی چون کمردرد و درد ساق و لنگش متناوب می‌شود. اسپوندیلوز یک فرایند مزمن دژنراتیو است که بر المان‌های استخوانی مهره‌ها و دیسک‌های بین‌مهره‌ای اثر می‌گذارد و منجر به هرنیه شدن دیسک‌های بین‌مهره‌ای و ایجاد استئوفیت و هایپرتروفی شدن لیگامان‌ها می‌شود. اسپوندیلولیستزیس به معنی دررفتگی یا نیمه‌دررفتگی مهره فوقانی برروی تحتانی است که می‌تواند ناشی از تروما باشد [4-6].
انواع هرنیاسیون به این شرح است: زمانی که بیشترین فاصله بین لبه‌های دیسک هرنیه‌شده از فاصله بین لبه‌های قاعده قسمت هرنیه‌شده کمتر باشد به آن پروتروژن گفته می‌شود.برعکس، زمانی که بیشترین فاصله بین لبه‌های دیسک هرنیه‌شده از فاصله بین لبه‌های قاعده قسمت هرنیه‌شده بیشتر باشد به آن، اکستروژن گفته می‌شود. همچنین در صورتی که بافت دیسک هرنیه‌شده، ارتباط خود با دیسک اصلی را از دست بدهد به آن، سکستراسیون گفته می‌شود [7].
تکنولوژی‌های تصویربرداری پزشکی توسعه یافته‌اند تا در تشخیص بیماری‌ها مفید باشند٬ اما مطالعات نشان می‌دهند که استفاده بیشتر از تصویربرداری پیشرفته با بهبود پیش‌آگهی در این بیماران همراه نبوده است [8]. اگرچه تکنیک‌هایی از قبیل ام‌آرآی٬ ابزاری ضروری برای تشخیص برخی بیماری‌ها هستند، اما بار اقتصادی آن‌ها برای نظام بهداشتی جامعه مطلوب نخواهد بود [9]. تنظیم گایدلاین‌های مناسب درمورد استفاده به‌جا و مناسب از روش‌های تصویربرداری پزشکی در کشورهای در حال توسعه، به‌دلیل ظرفیت و منابع محدود چالش‌برانگیز است [10]. تحقیقات نشان می‌دهد بسیاری از پزشکان از راهنماهای مبتنی بر شواهد در تجویز ام‌آرآی استفاده نمی‌کنند که این مسئله می‌تواند ناشی از بی‌‌اطلاعی، بی‌توجهی، منافع مالی آنان و درخواست بیمار باشد [11]. بررسی غالب بیماران با هرنیاسیون دیسک کمر و رادیکولوپاتی نشان می‌دهد که این افراد با درمان حمایتی طی 1 ماه بهبود می‌یابند، اما با انجام ام‌آرآی٬ بسیاری از این افراد، تحت جراحی غیرضروری قرار می‌گیرند [12]. اگرچه ام‌آرآی، عفونت و متاستاز را به‌خوبی تشخیص می‌دهد٬ اما این شرایط در کمتر از 1 درصد موارد کمردرد وجود دارد. همچنین غربالگری‌های روتین از قبیل معاینات فیزیکی، بررسی‌های آزمایشگاهی و رادیوگرافی جهت تعیین بدخیمی‌های مهره تنها یک‌دهم ام‌آرآی هزینه دارد [8]. برخی مطالعات قبلی نشان داده‌اندکه شایع‌ترین کاربرد ام‌آرآی در ایران برای تصویربرداری از ستون فقرات بوده و حدود 83 درصد از موارد یافته‌های غیرطبیعی در ام‌آرآی مشاهده شده است. به‌علاوه، تنها 20 درصد از موارد درخواست ام‌آرآی بر اساس گایدلاین بوده است [۱۲-۱۵]. باتوجه‌به نکات گفته شده، هدف این مطالعه، بررسی توزیع  فراوانی نتایج  مثبت در یافته‌های لومبوساکرال ام‌آرآی در بیماران بالای 18 سال غیرترومایی دارای کمردرد براساس رشته تخصصی پزشک درخواست‌کننده در بیمارستان الزهرا (س) است تا بتوان برای ارتقای سلامت جامعه و کاهش هزینه‌های درمان و تجویز  روش‌های درمانی غیرضروری گامی مفید برداشت.

مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر، یک بررسی توصیفی‌تحلیلی گذشته‌نگر بر پرونده‌های بیماران دچار درد تحتانی کمر مراجعه‌کننده به بخش ام‌آرآی بیمارستان الزهرا (س) اصفهان در سال 1396-1397 است. نمونه‌گیری به‌روش تصادفی ساده با استفاده از جدول اعداد تصادفی صورت گرفت و حجم نمونه با درنظر گرفتن دامنه اطمینان آماری 9۵ درصد و شیوع 50 درصد٬ بیشترین حجم نمونه را به ما داد. دقت آماری ۶ درصد حجم نمونه 278 نفر محاسبه‌شده٬ با درنظر گرفتن ۲۰ درصد احتمال ریزش، حجم نمونه نهایی 335 بیمار محاسبه شد. 
معیارهای ورود به مطالعه٬ شامل بیماران مبتلا به کمردرد غیرترومایی با سن بالای 18 سال،کامل بودن اطلاعات پرونده و مشخص بودن رشته تخصصی پزشک درخواست‌کننده ام‌آرآی بوده است. یافته‌‌های ام‌آرآی و اطلاعات جمعیت‌شناختی شامل سن و جنس، اطلاعات مربوط به بیماری یا عارضه (از قبیل وجود تنگی کانال نخاعی، هرنیاسیون دیسک و نوع آن، دفرمیتی امتداد ستون فقرات، اسپوندیلوز و اسپوندیلولیستزیس) نیاز به مداخله برحسب پیگیری (در صورت لزوم)  و نتایج مداخله از سیستم اطلاعات تصویربرداری بیمارستان الزهرا (س) جمع آوری شد.
یافته‌های ام‌آرآی شامل هرنیاسیون، تنگی کانال نخاعی، اسپوندیلوز و اسپوندیلولیستزیس به‌عنوان نتیجه نهایی مثبت تلقی شدند. برای کسب اطلاعات در مورد نیاز به مداخله بر حسب پیگیری با بیماران٬ تماس تلفنی برقرار شد و از وضعیت مداخله انجام‌شده برای بیماران برحسب نظر پزشک ارجاع‌دهنده سؤال شد. توزیع و فراوانی نتایج مثبت ام‌آرآی لومبوساکرال، براساس رشته تخصصی پزشک درخواست‌کننده به دست آمد و نتایج بین گروه‌های مختلف مقایسه شد. برای تأیید صحت روایی‌ و پایایی‌ ابزار گردآوری‌ داده‌ها، کلیه تصاویر ام‌آرآی با یک پروتکل تصویر‌برداری انجام شد و ریپورت‌ها توسط یک نفر ثابت متخصص رادیولوژی انجام شد. 
تجزیه‌وتحلیل‌ اطلاعات
داده‌های به‌دست آمده، با نسخه ۱۶ نرم‌افزار SPSS تجزیه‌وتحلیل شد. برای توصیف داده‌های کمّی از شاخص‌های آماری٬ میانگین و انحراف‌معیار و برای توصیف داده‌های کیفی از شاخص‌های آماری  فراوانی و درصد فراوانی استفاده شد. برای تحلیل از آزمون کای اسکوئر، تی‌تست مستقل و تحلیل واریانس استفاده شد و نتایج آزمون با در نظر گرفتن P کمتر از ۵ درصد گزارش و تحلیل شد.

یافته‌ها
از 335 نفر بیمار شرکت داده شده در طرح، 145 نفر (43/3 درصد) مرد و 190 نفر (56/7 درصد) زن بودند. محدوده سنی آن ها از حداقل 18 سال تا حداکثر90 سال متغیر بوده است و میانگین سنی آن‌ها 15/4±43/9 سال بود. از 335 پزشک درخواست‌کننده ام‌آرآی، 139 نفر (41/5 درصد) جراح مغز و اعصاب، 114 نفر (۳۴ درصد) ارتوپد، 61 نفر (18/2 درصد) نورولوژیست و 21 نفر (6/3 درصد) متخصص طب فیزیکی بودند. 291 نفر (87/1 درصد) از بیماران بدون تشخیص تنگی کانال نخاعی بودند و 43 نفر (12/9 درصد) از بیماران  تنگی کانال نخاعی داشتند. بیش از 95 درصد بیماران بدون شواهد دفورمیتی امتداد ستون فقرات و اسپوندیلولیستزیس بودند. 52/2 درصد از بیماران اسپوندیلوز داشتند و47/8 درصد از بیماران اسپوندیلوز نداشتند. 201 نفر (۶۰ درصد) از شرکت‌کنندگان آسیب دیسک نداشتند و برای باقی آن‌ها آسیب دیسک گزارش شد که از بین آن‌ها 104 نفر (۳۱ درصد) پروتروژن و 27 نفر (8/1 درصد) اکستروژن و 3 نفر (0/9 درصد) سکستراسیون داشتند.
توزیع فراوانی پیامدهای 335 ام‌آرآی درخواست‌شده بیماران براساس نوع رشته تخصصی پزشک درخواست‌کننده در جدول شماره 1 نشان داده است. براین‌اساس٬ در مقایسه تخصص‌های مختلف تفاوت معنا‌داری در فراوانی تنگی کانال، هرنیاسیون دیسک، اسپوندیلوز و اسپوندیلولیستزیس وجود نداشت.(۰۵/P>۰).

 ازآن‌جایی‌که حجم نمونه گروه تخصص طب فیزیکی پایین بود و این موضوع می‌توانست در عدم معنا‌دار شدن یافته‌های مطالعه تأثیر بگذارد؛ تحلیل داده‌ها 1 بار پس از حذف رشته طب فیزیکی نیز صورت گرفت؛ دراین حالت٬ یافته‌های مثبت ام‌آرآی درمورد تنگی کانال نخاعی براساس رشته تخصصی پزشک درخواست‌کننده و نیز در بین رشته‌های نورولوژی، جراحی مغز و اعصاب و ارتوپدی مشاهده شد که از مجموع 40 بیمار که تنگی کانال نخاعی اثبات‌شده در ام‌آر‌آی داشتند، 62/5 درصد مربوط به جراحی مغز و اعصاب و 22/5 درصد مربوط به ارتوپدی و 15 درصد نورولوژی بودند. یافته‌های فوق٬ از نظر آماری معنادار بود (0/044=P). درخصوص سایر متغیرها (یافته‌های مثبت غیر از تنگی کانال نخاع) میان رشته‌های تخصصی مختلف، تفاوت آماری معنا‌داری نشان داده نشد (0/05<P).
از 61 بیماری که ام آر‌آی آن‌ها توسط نورولوژیست‌ها درخواست شده بود، برای 41 بیمار (67/2 درصد) اقدام خاصی توصیه نشده بود. 5 مورد (8/2 درصد) به استراحت مطلق به مدت 2 روز، 13 نفر (21/3 درصد) به فیزیوتراپی و 2 بیمار (3/3 درصد) به انجام جراحی توصیه شدند. در پیگیری 114 بیماری که ام‌آرآی آن‌ها توسط متخصصین ارتوپدی درخواست شده بود، برای 60 بیمار (52/6 درصد) اقدام خاصی توصیه نشده بود، 11 مورد (9/6 درصد) به استراحت مطلق، 32 نفر (28/1 درصد) به فیزیوتراپی و 11 بیمار (9/6 درصد) به جراحی توصیه شدند. در پیگیری 139 بیماری که ام‌آرآی آن‌ها توسط متخصصین جراحی مغز و اعصاب درخواست شده بود، برای82 بیمار (59 درصد) اقدام خاصی توصیه نشده بود‌، 10 مورد (7/2 درصد) به استراحت مطلق، 29 نفر (20/9 درصد) به فیزیوتراپی و 18 بیمار (12/9 درصد) به جراحی توصیه شدند. در پیگیری 21 بیماری که ام‌آرآی آن‌ها توسط متخصصین طب فیزیکی درخواست شده بود، برای 6 بیمار (28/6 درصد) اقدام خاصی توصیه نشده بود. 4 مورد (19  درصد) به استراحت مطلق، 10 نفر (47/6 درصد) به فیزیوتراپی و 1 بیمار (4/8 درصد) به جراحی توصیه شدند (جدول شماره ۲).
در مورد رابطه نحوه پیگیری بیماران و رشته تخصصی پزشک درخواست‌کننده ام‌آرآی، ضریب توافق  0/227 درصد به دست آمد و ازنظر آماری معنادار بود (0/032=P).

بحث
یافته‌های مطالعه حاضر نشان داده است که میان رشته‌های طب فیزیکی، جراحی مغز و اعصاب، ارتوپدی و نورولوژی ازنظر نتایج یافته‌های مربوط به وجود یا عدم وجود پاتولوژی در کمر از قبیل اسپوندیلولیستزیس، اسپوندیلوز، استنوز کانال و هرنیاسیون دیسک، تفاوت معنا‌داری وجود نداشته است. بااین‌حال، پس از خارج کردن نمونه‌های مربوط به طب فیزیکی٬ به‌دلیل حجم نمونه کمتر و تحلیل مجدد داده‌های 3 رشته دیگر مشاهده شد که بیشترین یافته‌های مرتبط با تنگی کانال نخاعی، مربوط به تصاویر ام‌آرآی درخواستی متخصصان جراحی مغز و اعصاب بوده است. ازسویی، میان نتایج پیگیری بیماران و رشته تخصصی پزشک درخواست‌کننده تفاوت معنا‌داری وجود داشت. بیشترین موارد توصیه به استراحت و توصیه به فیزیوتراپی٬ هر دو مربوط به رشته طب فیزیکی بوده است و در سایر موارد به‌ترتیب رشته‌های ارتوپدی، نورولوژی و جراحی مغز و اعصاب بیشترین موارد توصیه به این 2 پارامتر را ارائه داده بودند. 
بیشترین نیاز به انجام جراحی را متخصصین جراحی مغز و اعصاب گزارش کرده بودند و در سایر موارد به‌ترتیب رشته‌های ارتوپدی، طب فیزیکی و نورولوژی توصیه‌هایی داشته‌اند. لزوم بیشتر انجام جراحی در بیماران ارجاع‌شده توسط متخصصین جراحی مغز و اعصاب، می‌تواند به‌علت سیستم ارجاع بیماران مربوطه باشد؛ یعنی بیمارانی که به نظر متخصصین رشته‌های دیگر، نیازمند جراحی هستند به جراح ارجاع داده می شد و درخواست ام‌آرآی آن‌ها توسط جراح مطرح می‌شد. بالطبع این پیامد یک نوع سوگیری انتخاب را ایجاد می‌کند. ازطرفی تمایل جراح برای انجام درمان جراحی نیز می‌تواند این قضیه را توجیه کند. رشته نورولوژی، بیشترین موارد عدم نیاز به اقدام خاص به دنبال ریپورت ام‌آرآی لومبوساکرال را توصیه کرده است. پس از آن، به‌ترتیب رشته‌های جراحی مغز و اعصاب، ارتوپدی و طب فیزیکی عدم نیاز به اقدامی خاص را مطرح کرده‌اند.
اگر چه نتایج ام‌آرآی لومبوساکرال می‌تواند وجود بعضی از موارد پاتولوژی یا رفع احتمال وجود برخی مشکلات کمر را تأیید کند، اما چون چنین ابزاری کمک‌کننده و تأییدکننده تشخیص هستند و نظر نهایی بر اساس رویکردهای هر رشته و حتی نظر نهایی هر پزشک بسته به شرایط بیمار ممکن است متغیر باشد٬ پلان‌های درمانی ممکن است میان رشته‌های مختلف نتیجه یکسانی را نداشته باشد. به‌علاوه، گفتن اینکه به‌طور قطع٬ مشاهده موارد غیرطبیعی در ام‌آرآی٬ عامل حتمی بروز درد تحتانی کمر بوده است، امری پیچیده به شمار می‌رود، زیرا تغییرات مورفولوژیک ساختارهای مختلف ناحیه کمر ممکن است در افراد بدون علامت و حتی سالم نیز مشاهده شود٬ اما در افراد دچار درد قسمت تحتانی کمر٬ یافته‌های غیرطبیعی در ام‌آرآی کمر گزارش نشود [16]. 
نتایج برخی مطالعات مشابه در این زمینه٬ حاکی از اهمیت پیروی از معیارهای یکپارچه‌‌ای برای انجام ام‌آر‌ای لومبوساکرال در بیماران دچار درد کمر و استفاده از نتایج آن برای تصمیم‌گیری در جهت درمان بیمار است. صداقت و همکاران با بررسی درخواست‌ها و نتایج ام‌آر‌آی لومبوساکرال 274 بیمار مبتلا به درد کمر نشان دادند که اگرچه فقط برای 21 مورد نتایج طبیعی گزارش شده و برای 253 بیمار دیگر نتایج غیرطبیعی مشاهده شده بود، اما باتوجه‌به موارد اندیکاسیون علمی انجام ام‌آرآی لومبوساکرال٬ صرفاً حدود 21 درصد از این موارد به انجام ام‌آرآی نیاز داشته‌اند. در این میان متخصصین ارتوپدی، جراحی اعصاب و نورولوژی٬ نیز بیشترین میزان درخواست برای انجام ام‌آرآی داشته‌اند [14]. 
بر اساس نتایج مطالعه امری و همکاران، فقط حدود  ۴۴درصد موارد از درخواست‌ها برای ام‌آرآی لومبوساکرال مناسب بوده است. ام‌آر‌آی‌های درخواست‌شده توسط پزشکان جراح مغز و اعصاب در مقایسه با پزشکان نورولوژیست و ارتوپد که در کمتر از نیمی از موارد یافته پر اهمیت کلینیکال در ام‌آر‌آی یافت شده بود، در بیش از 75 درصد موارد یافته مهم کلینیکال گزارش شده بود. در این میان، انجام ام‌آرآی لومبوساکرال٬ با دستور پزشکان خانواده کمترین تناسب را داشت و فقط حدود 34 درصد از موارد به‌درستی انجام شده بود [17]. این نتایج با یافته‌های ما هم‌سویی ترکیبی دارد٬ زیرا اگرچه مشابه با مطالعه ما، نسبت کمتری از موارد گزارش‌شده ام‌آرآی قادر به کشف یافته مهم بالینی بوده‌اند، اما برخلاف مطالعه فوق، یافته‌های ما حاکی از این بود که میان رشته‌های مختلف٬ تفاوت معنا‌داری میان نتایج گزارش‌شده ام‌آرآی وجود نداشته است. ممکن است تفاوت در حجم نمونه، سیستم بهداشتی درمانی، کرایتریای موردنظر برای انجام تصویربرداری و نیز تفاوت در زیرشاخه‌های فوق‌تخصصی دخیل در مطالعه فوق٬ منجر به بروز چنین تفاوت‌هایی شده باشد. مطالعه یو و همکاران نشان داد فقط حدود 41 درصد از مواردی که تحت ام‌آرآی لومبوساکرال قرار گرفته بودند، یافته‌های بالینی قابل‌ملاحظه داشتند و در سایر موارد٬ نتایج نرمال مشهود بوده است. در این مطالعه٬ میان موارد مثبت گزارش‌شده در رشته‌های مختلف اعم از ارتوپدی، جراحی مغز و اعصاب، نورولوژی، داخلی و غیره، تفاوت معناداری مشهود نبوده است [18]. 
این نتایج با یافته‌های ما هم‌سو هستند. بنابراین تفاوت در گزارش موارد مشکوک و غیرمشکوک در ام‌آرآی لومبوساکرال در نواحی مختلف دنیا، حاکی از پیچیدگی تطابق علائم بالینی و اتفاق‌نظر بر تشخیص واحد دارد. توجه به یافته‌های فوق و وجود تفاوت در پیگیری‌های بیماران در رشته‌های مختلف، نشان‌دهنده نیاز به گایدلاینی جامع خواهد بود [19]. انجام چنین امری نیز با تکیه بر یافته‌های علمی مطالعات انجام‌شده در رشته‌های مختلف،توسعه آموزش و بهبود آن، سیاستگزاری صحیح وزارت بهداشت و نیز ارزیابی اطلاعات پزشکان در این حیطه میسر خواهد شد [14]. 
از جمله محدودیت‌های مطالعه حاضر می‌توان به مقطعی بودن این پژوهش اشاره کرد، زیرا داده‌های مربوط، از بیمارانی که صرفاً در سال 1396-1397 مراجعه کرده بودند، جمع آوری شده است. حجم نمونه این مطالعه، نسبتاً پایین است. ازآنجایی‌که نمونه‌گیری در یک مرکز واحد انجام شده است، تعداد کل متخصصین در جامعه در نظر گرفته نشده است و انجام مطالعات چندمرکزی با درنظرگرفتن تعداد متخصصین در جامعه نتایج  قابل‌تعمیم‌تری خواهد داشت. پایین بودن حجم نمونه به‌ویژه در گروه طب فیزیکی ممکن است تعمیم نتایج را به جامعه کل با محدودیت مواجه کند، کما این که پس از حذف نمونه‌های مربوط به گروه طب فیزیکی، مقایسه داده‌های میان گروه‌های تخصصی دیگر، نتایج معنا‌داری را نشان داده بود. 
محدودیت دیگر مطالعه، نبود امکان تصادفی‌سازی بیماران و عدم امکان جداسازی متخصصین هر رشته بر مبنای مدت زمان گذشته از فارغ‌التحصیلی و اشتغال آکادمیک و غیرآکادمیک بود. امکان استفاده از اطلاعات مربوط به سایر رشته‌هایی که ممکن است با کمردرد روبه‌رو شوند (مثلاً موارد کمردرد به‌دلیل مشکلات متابولیک استخوان در رشته داخلی) در این مطالعه، وجود نداشته است. همچنین علی‌رغم این که موارد مختلف درد کمر که بر مبنای آن ام‌آرآی انجام‌شده در این مطالعه وارد شده‌اند، ما قادر به شناسایی مواردی که احتمالاً نیاز به انجام ام‌آرآی داشتند و کمتر از واقعیت تشخیص داده شده بوده‌اند را نداشتیم. با در نظر گرفتن محدودیت‌های فوق، بهتر است مطالعات گسترده‌تری با حجم نمونه بیشتر و داده‌های پزشکان شهرهای مختلف کشور در این راستا انجام شود.

نتیجه‌گیری
رشته‌های ارتوپدی، نورولوژی، جراحی مغز و اعصاب و طب فیزیکی، ازنظر توزیع فراوانی نتایج مثبت ام‌آرآی لومبوساکرال درخواستی‌شان در بیماران بالای 18 سال غیرترومایی دارای درد تحتانی کمر، بدون تفاوت معنادار چشمگیری بوده‌اند. 

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
شرکت‌کنندگان با آگاهی و رضایت کامل وارد این طرح شدند. اطلاعات آن‌ها محرمانه باقی ماند و هر زمان که بیماران تمایل داشتند، می‌توانستند از مطالعه خارج شوند.

حامی مالی
این مقاله حامی مالی نداشته است و حاصل پایان‌نامه دکترای پزشکی عمومی با شماره ثبت 396339 بوده که توسط معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان تصویب شده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: آتوسا ادیبی؛ روش‌شناسی: آتوسا ادیبی و سمیه حاجی احمدی؛ تحقیق و بررسی، نگارش پیش‌نویس، ویراستاری و نهایی‌سازی: فاطمه نجارزادگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، در این مقاله هیچ‌گونه تعارض منافعی وجود ندارند.

تشکر و قدردانی
نویسندگان این مقاله از تمامی افرادی که در اجرای این مطالعه همکاری داشتند، تشکر و قدردانی می‌کنند.

References

1. Hadizadeh Kharazi H, Saedi D. [A study of prevalence of MRI finding in patients with degenerative discovertebral low back pain (Persian)]. Razi J Med Sci. 2002; 9(28):139-48. [Link]
2. Jarvik JJ, Hollingworth W, Heagerty P, Haynor DR, Deyo RA. The longitudinal assessment of imaging and disability of the back (LAIDBack) study: Baseline data. Spine. 2001; 26(10):1158-66. [DOI:10.1097/00007632-200105150-00014] [PMID]
3. Breslau J, Seidenwurm D. Socioeconomic aspects of spinal imaging: Impact of radiological diagnosis on lumbar spine-related disability. Top Magn Reson Imaging. 2000; 11(4):218-23. [DOI:10.1097/00002142-200008000-00002] [PMID]
4. Sun C, Wang Z, Tian JW, Wang YH. Leptin-induced inflammation by activating IL-6 expression contributes to the fibrosis and hypertrophy of ligamentum flavum in lumbar spinal canal stenosis. Biosci 2018; 38(2):BSR20171214. [DOI:10.1042/BSR20171214] [PMID] [PMCID]
5. Lv Y , Tian W, Chen D, Liu Y, Wang L, Duan F. The prevalence and associated factors of symptomatic cervical spondylosis in Chinese adults: A community-based cross-sectional study. BMC Musculoskelet Disord. 2018; 19(1):325. [DOI:10.1186/s12891-018-2234-0] [PMID] [PMCID]
6. Han PF, Chen TY, Zhang ZL, Li XD, Li PC, Wei L, et al. rhBMP in lumber fusion for lumbar spondylolisthesis: A systematic review and meta-analysis. Chin J Traumatol. 2019; 22(1):51-8. [DOI:10.1016/j.cjtee.2018.10.003] [PMID] [PMCID]
7. Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, Murtagh FR, Gabriel Rothman SL, Sze GK. Lumbar disc nomenclature: Version 2.0: Recommendations of the combined task forces of the North American spine society, the American Society of spine radiology and the American society of neuroradiology. Spine J. 2014; 14(11):2525-45. [DOI:10.1016/j.spinee.2014.04.022] [PMID]
8. Roudsari B, Jarvik JG. Lumbar spine MRI for low back pain: Indications and yield. AJR Am J Roentg 2010; 195(3):550-9. [DOI:10.2214/AJR.10.4367] [PMID]
9. Palesh M, Tishelman C, Fredrikson S, Jamshidi H, Tomson G, Emami A. We noticed that suddenly the country has become full of MRI. Policy makers’ views on diffusion and use of health technologies in Health Res Policy Syst. 2010; 8:9. [DOI:10.1186/1478-4505-8-9] [PMID] [PMCID]
10. Rashidian A, Yousefi-Nooraie R. Development of a Farsi translation of the AGREE instrument, and the effects of group discussion on improving the reliability of the scores. J Eval Clin Pract. 2012; 18(3):676-81. [DOI:10.1111/j.1365-2753.2011.01649.x] [PMID]
11. Palesh M, Fredrikson S, Jamshidi H, Jonsson PM, Tomson G. Diffusion of magnetic resonance imaging in Iran. Int J Technol Assess Health Care. 2007; 23(2):278-85. [DOI:10.1017/S0266462307070377] [PMID]
12. Saadat S, Ghodsi SM, Firouznia K, Etminan M, Goudarzi K, Naieni KH. Overuse or underuse of MRI scanners in private radiology centers in Tehran. Int J Technol Assess Health Care. 2008; 24(3):277-81. [DOI:10.1017/S0266462308080379] [PMID]
13. Palesh M, Fredrikson S, Jamshidi H, Tomson G, Petzold M. How is magnetic resonance imaging used in Iran? Int J Technol Assess Health Care. 2008; 24(4):452-8. [DOI:10.1017/S0266462308080598] [PMID]
14. Sedaghat M, Rashidian A, Hosseini S D. [Is lumbosacral MRI in complemetary health insured patients, requested based on scientific guidelines? (Persian)]. Tehran Univ Med J. 2013; 71(6):382-8. [Link]
15. Aghaghazvini L, Hashemi H, Neshan E, Aghaghazvini S, Shakiba M. [Frequency of abnormal findings in lumbar MRI in patients with non traumatic and non surgical low back pain referred to Imam-Khomeini Hospital (Persian)]. Iran South Med J. 2014; 17(3):435-42. [Link]
16. Sheehan NJ. Magnetic resonance imaging for low back pain: Indications and limitations. Ann Rheum D 2010; 69(1):7-11. [PMID]
17. Emery DJ, Shojania KG, Forster AJ, Mojaverian N, Feasby TE. Overuse of magnetic resonance imaging. JAMA Intern Med. 2013; 173(9):823-5. [DOI:10.1001/jamainternmed.2013.3804] [PMID]
18. Yu L, Wang X, Lin X, Wang Y. The use of lumbar spine magnetic resonance imaging in eastern China: Appropriateness and related factors. Plos One. 2016; 11(1):e0146369. [DOI:10.1371/journal.pone.0146369] [PMID] [PMCID]
19. Rashidian A. Adapting valid clinical guidelines for use in primary care in low and middle income countries. Prim Care Respir J. 2008; 17(3):136-7. [DOI:10.3132/pcrj.2008.00055] [PMID] [PMCID]