بررسی تاثیر داروی سیلوستازول بر نتایج حاصل از آنژیوپلاستی شریانی زیر زانو در بیماران با ایسکمی اندام تحتانی

مقدمه
درمان اندوواسکولار می‌تواند درمانی نسبتاً مؤثر و فراگیر در بیماران با ایسکمی بحرانی و مزمن اندام باشد [1 ,2 ,3]. درمان اندوواسکولار در بیماران با ایسکمی اندام تحتانی در زیر زانو هنوز چالش‌ برانگیز است [4]. این به دلیل میزان بالای عود تنگی عروقی پس از بالون آنژیوپلاستی در این ضایعات می‌باشد [5, 6, 7]. درمان موفقیت‌آمیز با کارگذاری استنت گزارش شده است [8, 9]. این تکنیک تنها در ضایعات لوکال محدودی مؤثر واقع شده است و اثر واضحی در طولانی مدت در انسدادها و تنگی‌های طولانی و متعدد همچنین ضایعات عروقی پدال که یافته‌ای شایع در زیر زانو است، نداشته است. همچنین درمان با بالون‌های پوشیده از دارو اثربخش بوده است [10]. در حال حاضر، استفاده از بالون‌های پوشیده از دارو برای تمامی ضایعات زیر زانو به دلایل اقتصادی مناسب نبوده است و نتایج آن در حال بررسی می‌باشد.
در حال حاضر، درمان اندوواسکولار برای ضایعات عروقی زیر زانو در بیماران با ایسکمی بحرانی و مزمن به‌طور گسترده با توجه به میزان بالای حفظ اندام و کمتر تهاجمی بودن این روش مورد توجه قرار گرفته است، اما میزان بالای نیاز به واسکولاریزاسیون مجدد و عود علائم ایسکمی در این روش نسبت به روش جراحی بای‌پس بیشتر بوده است [11, 12]. از طرفی، یافته‌هایی مبنی بر احتمال افزایش میزان موفقیت درمان بیماران با ایسکمی اندام به کمک  داروی سیلوستازول پس از اقدامات اندوواسکولار با توجه به کاهش میزان عود تنگی توسط این دارو گزارش شده است [14 ،13]. در حال حاضر، توافقی برای بهترین درمان دارویی در بیماران با ایسکمی اندام پس از انجام درمان اندوواسکولار وجود ندارد [15]. آسپرین به‌طور معمول تجویز می‌شود، اما تحقیقات نشان داده است سیلوستازول باعث کاهش عود تنگی و نیاز به مداخله مجدد در بیماران با لنگش همراه با ضایعات شریانی فموروپوپلیته پس از درمان اندوواسکولار شده است [16, 17]. 
سیلوستازول، مهارکننده فسفودی استراز با اثرات ضدپلاکتی و گشادکننده عروقی بوده است و به‌عنوان مهارکننده فسفودی استراز تایپ 3، سبب افزایش میزان آدنوزین مونوفسفات حلقوی و نیز فرم فعال پروتئین کیناز آ شده است. بدین ترتیب، سبب مهار تجمع پلاکتی می‌شود. همچنین پیرو افزایش فعالیت پروتئین کیناز آ آنزیم میوزین زنجیره سبک کیناز در سلول‌های ماهیچه‌ای صاف مهار شده و درنتیجه وازودیلاسیون رخ می‌دهد. در حال حاضر، از سیلوستازول برای کاهش علائم بیماری‌های عروقی محیطی (لنگش متناوب) استفاده می‌شود. ممکن است در درمان بیماران با ایسکمی اندام همراه با ضایعات زیر زانو نیز مفید واقع شود. عوارض آن شامل سردرد، سرگیجه، اسهال، تهوع، استفراغ، تپش قلب، درد قفسه سینه است [13]. تاکنون مشخص نشده است کاهش میزان عود تنگی در بیماران مصرف‌کننده سیلوستازول در بیماران با ضایعات فموروپوپلیته به ضایعات زیر پوپلیته قابل تعمیم است یا خیر [18, 19]. اصولاً درمان در درگیری شریانی زیر زانو به علت پیش‌آگهی بدتر و احتمال عود بیشتر معمولاً در بیمارانی انجام می‌شود که در مرحله بحرانی هستند یا جوان بوده و لنگش شدید دارند. سخت بودن تکنیک‌های اندوواسکولار و وجود موفقیت‌های نسبی، عود انسداد و امکان کمتر استفاده از استنت در زیر زانو مزید بر علت شده است. بنابراین، گاهی بهبود زخم ایسکمیک، نداشتن درد، کمتر شدن لنگش و حفظ اندام درمان موفق درنظر گرفته می‌شود. از این‌رو، این پژوهش در نظر دارد مطالعه‌ای برای بررسی اثر داروی سیلوستازول در کاهش عود تنگی در ضایعات عروقی زیر زانو پس از درمان اندوواسکولار طراحی کند. 
روش بررسی
پس از تصویب طرح در کمیته اخلاق دانشگاه جندی‌شاپور اهواز، این تحقیق به‌صورت کار آزمایی بالینی تصادفی کنترل شده بر روی 50 بیمار کاندید بالون آنژیوپلاستی زیر زانو مراجعه‌کننده به بخش جراحی عروق بیمارستان گلستان اهواز در سال 1397 انجام شد. معیارهای ورود به مطالعه شامل بیماران با ایسکمی اندام تحتانی و ضایعات شریانی ایزوله زیر زانو و سن بالای 40 سال بودند. بیماران با نارسایی احتقانی قلبی، بیماران با درمان اندوواسکولار اندام تحتانی قبلی و بیماران با جراحی بای‌پس شریانی اندام تحتانی قبلی از مطالعه خارج شدند.
 بیماران واجد شرایط پس از ارائه توضیحات در مورد هدف و نحوه اجرای مطالعه و کسب رضایت‌نامه کتبی، به‌صورت تصادفی براساس جدول اعداد تصادفی در دو گروه مصرف‌کننده پلاویکس به تنهایی (گروه A) (25=n) و گروه مصرف‌کننده پلاویکس و سیلوستازول (گروه B) (25=n) وارد مطالعه شدند. از بیماران موردمطالعه در آغاز مراجعه، شرح حال دقیق گرفته شد و تحت معاینه بالینی قرار گرفتند. اطلاعات به‌دست آمده در یک فهرست ثبت شد.
پس از انجام بالون آنژیوپلاستی موفق زیر زانو، بیمارانی که به‌صورت تصادفی در گروه کنترل قرار گرفته بودند طبق روتین مرکز درمانی تحت‌درمان با داروی پلاویکس با دُز 75 میلی‌گرم روزانه قرار گرفته و گروه آزمایش تحت‌درمان با پلاویکس 75 میلی‌گرم روزانه همراه با داروی سیلوستازول با دُز 100 میلی‌گرم هر 12 ساعت قرار گرفتند. پس از انجام درمان اندوواسکولار دو گروه طی 3 ماه از نظر نیاز به آمپوتاسیون، میزان حفظ اندام، میزان نیاز به درمان اندوواسکولار مجدد، میزان بهبود علائم بالینی و میزان بروز علائم گوارشی و قلبی پیگیری و با هم مقایسه شدند.
از 56 بیماری که به‌طور اولیه شرایط ورود به مطالعه را داشتند، 3 بیمار تحت‌ جراحی باز قرار گرفتند. 1 بیمار به دلیل وجود ضایعه شریانی فموروپوپلیته همراه و 2 بیمار به دلیل عدم رضایت از مطالعه خارج شدند. درنهایت، 50 بیمار در دو گروه طی دوره 3 ماهه مورد بررسی قرار گرفته و نتایج به‌دست آمده در آخرین فالوآپ (در انتهای 3 ماه) با یکدیگر مقایسه شدند.
آنالیز آماری
اطلاعات به‌دست آمده با آمار توصیفی شامل میانگین، انحراف معیار، فراوانی و درصد فراوانی تحلیل شدند. نرمال بودن داده‌ها توسط آزمون کولموگروف-اسمیرنوف و نمودار Q-Q و همگنی واریانس‌ها توسط تست لوین بررسی شد. برای تحلیل داده‌ها از آزمون تی مستقل (یا آزمون ناپارامتریک من‌ویتنی)، آزمون کای‌اسکوئر (یا دقیق فیشر) استفاده شد. حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی محاسبه شد. کلیه آنالیزها بر مبنای نسخه 23 نرم‌افزار SPSS انجام و سطح معناداری در آزمون‌ها 0/05 درنظر گرفته شد.
یافته‌ها
بیماران دو گروه از لحاظ میانگین سنی، چگونگی توزیع آن‌ها براساس جنسیت، سابقه فشار خون، دیابت، بیماری قلبی ایسکمیک، سکته مغزی، دیسلیپیدمی، مصرف سیگار و طبقه‌بندی شرکت خدمات اداری کل با یکدیگر تفاوت معنادار نداشتند (P>0/05) (جدول شماره 1).

در جدول شماره 2 مقایسه علائم در بیماران دو گروه انجام شده است.

قبل از انجام مداخله چگونگی توزیع بیماران دو گروه از نظر علائم گزارش شده با یکدیگر تفاوت معنادار نداشت (P>0/05)--بهبود لنگش طی 3 ماه پس از درمان در گروه مصرف‌کننده پلاویکس+سیلوستازول به‌طور معنادار بیشتر بود (P<0/05). همچنین تعداد بیماران با بهبود زخم ایسکمیک در گروه مصرف‌کننده پلاویکس+سیلوستازول بیشتر بود، اما تفاوت از نظر آماری معنادار نبود (P>0/05) (جدول شماره 3).

میزان نیاز به مداخله جراحی طی 3 ماه پس از درمان در گروه مصرف‌کننده پلاویکس بیشتر از گروه مصرف‌کننده پلاویکس+سیلوستازول بود، اما تفاوت معنادار نبود (P>0/05). در مقابل، میزان بروز عوارض ناشی از دارو در گروه مصرف‌کننده پلاویکس+سیلوستازول بیشتر بود، اما از نظر آماری تفاوت معنادار وجود نداشت (P>0/05) (جدول شماره 4).

در هیچ ‌یک از بیماران دو گروه نارسایی قلبی طی 3 ماه پس از درمان گزارش نشد.
بحث
در این پژوهش که با هدف بررسی تأثیر داروی سیلوستازول بر نتایج حاصل از آنژیوپلاستی شریانی زیر زانو در بیماران با ایسکمی اندام تحتانی به‌صورت کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل شده انجام شد، تعداد بیماران با بهبود علائم شامل کاهش درد حین استراحت و بهبود لنگش طی 3 ماه پس از درمان در گروه مصرف‌کننده پلاویکس+سیلوستازول به‌طور معنادار بیشتر بود (P<0/05). همچنین تعداد بیماران با بهبود زخم ایسکمیک در گروه مصرف‌کننده پلاویکس+سیلوستازول بیشتر بود، اما تفاوت از نظر آماری معنادار نبود (P>0/05). میزان نیاز به مداخله جراحی طی 3 ماه پس از درمان در گروه مصرف‌کننده پلاویکس بیشتر از گروه مصرف‌کننده پلاویکس+سیلوستازول بود، اما تفاوت معنادار نبود (P>0/05). میزان بروز عوارض ناشی از دارو در گروه مصرف‌کننده پلاویکس+سیلوستازول بیشتر بود، اما تفاوت از نظر آماری معنادار نبود (P>0/05). در هیچ یک از بیماران دو گروه نارسایی قلبی طی 3 ماه پس از درمان گزارش نشد .
 سوگا و همکاران در مطالعه‌ای متاآنالیز به بررسی تأثیر سیلوستازول بر تنگی مجدد پس از آنژیوپلاستی زیر زانو پرداختند. نتایج مطالعه نشان داد ضایعه شریانی، تنگی و انسداد مجدد به‌طور معنادار در گروه سیلوستازول کمتر بود (56/8 در مقابل 86 درصد و 20/5 در مقابل 43/6 درصد). همچنین میزان نیاز به آنژیوپلاستی هدف‌مند ضایعه به‌طور معنادار در گروه سیلوستازول کمتر بود (27/5 در مقابل 52/8 درصد). درنهایت، استفاده از سیلوستازول همراه با کاهش میزان تنگی و انسداد مجدد و کاهش نیاز به انژیوپلاستی مجدد مؤثر گزارش شد [14]. 
یوشیمیتسو و همکاران در مطالعه‌ای مولتی‌سنتریک به بررسی تأثیر سیلوستازول در بیماری شریانی زیر پوپلیته پس از بالون آنژیوپلاستی در 50 بیمار با ایسکمی شدید اندام پرداختند. بیماران تحت دو گروه سیلوستازول+آسپیرین و آسپیرین به تنهایی مورد مطالعه قرار گرفتند. میزان تنگی مجدد طی 3 ماه در گروه سیلوستازول+آسپیرین 82 درصد و در گروه آسپیرین به تنهایی 81 درصد بود که تفاوت معناداری نداشت. همچنین میزان بروز عوارض وخیم اندام در گروه سیلوستازول+آسپیرین 11 درصد و در گروه آسپیرین به تنهایی 8 درصد بود که تفاوت معناداری نداشت [20]. 
 در مطالعه‌ای که توسط اوسامو و همکاران انجام شد، 200 بیمار با ضایعه شریانی فموروپوپلیتئال در 13 مرکز تحت درمان اندوواسکولار قرار گرفته بودند. تنگی مجدد در گروه مصرف‌کننده سیلوستازول و آسپیرین 20 درصد و در گروه مصرف‌کننده آسپیرین به تنهایی 49 درصد بود. همچنین تعداد بیماران با بهبود علائم در گروه سیلوستازول بیشتر بود (83 درصد در مقابل 71 درصد). با این حال، میزان بروز عوارض وخیم قلبی در دو گروه تفاوت معناداری نداشت [21]. 
در مطالعه‌ای که توسط سوگا و همکاران به‌صورت مولتی‌سنتریک انجام شد، 80 بیمار با لنگش متناوب و ضایعه شریانی فموروپوپلیتئال تحت دو گروه مصرف‌کننده آسپیرین به تنهایی و مصرف‌کننده آسپیرین و سیلوستازول مورد مطالعه قرار گرفتند. عدم نیاز به درمان اندوواسکولار طی 2 سال در گروه سیلوستازول به‌طور قابل توجهی نسبت به گروه کنترل بیشتر بود (84/6 در مقابل 62/2 درصد) و میزان تنگی مجدد در گروه سیلوستازول نسبت به گروه کنترل کمتر (43/6 در مقابل 70/3 درصد) و میزان بروز عوارض وخیم قلبی‌عروقی در گروه سیلوستازول بیشتر بود (76/8 در مقابل 45/6 درصد). خونریزی ماژور در هیچ‌ یک از دو گروه طی دوره 2 ساله مشاهده نشده بود. [17].
نتیجه‌گیری
با توجه به نتایج به‌دست آمده از این مطالعه، استفاده از داروی سیلوستازول پس از بالون آنژیوپلاستی زیر زانو در بیماران با ایسکمی اندام تحتانی تأثیر مثبتی در بهبود علائم این بیماران شامل بهبود درد حین استراحت و لنگش متناوب داشت، اما سیلوستازول تأثیر مثبتی بر حفظ اندام، بهبود زخم ایسکمیک و نیاز به مداخله مجدد نشان نداد. همچنین نتایج مطالعه حاضر نشان داد از نظر میزان بروز عوارض قلبی و خونریزی گوارشی در مصرف‌کنندگان سیلوستازول با گروه کنترل تفاوت قابل توجهی وجود ندارد.
در این مطالعه محدودیت‌هایی نظیر کم بودن حجم نمونه و کوتاه بودن مدت پیگیری بیماران وجود داشت که ممکن است نتیجه بالینی نتایج آن را تحت‌تأثیر قرار دهد. از این‌رو، انجام مطالعه با حجم نمونه بیشتر و زمان پیگیری طولانی‌تر بیماران، همچنین بررسی آنژیوگرافیک شریان طی دوره پیگیری پیشنهاد می‌شود

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
مطالعه حاضر در کمیته اخلاق دانشگاه جندی شاپور اهواز (کد اخلاق: IR.AJUMS.REC.1398.025) و مرکز بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی ایران (کد: IRCT20190418043306N1) مورد تأیید قرار گرفت. از بیماران رضایت‌نامه کتبی جهت شرکت در مطالعه اخذ شد و به آن‌ها اطمینان داده شد در صورت انصراف از مطالعه هیچ‌گونه خللی در روند درمان آن‌ها صورت نخواهد گرفت.

حامی مالی
مطالعه حاضر منتج از پایان‌نامه دکتر نوید سلیمی است. پژوهش انجام‌شده مورد تصویب و حمایت مالی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی جندی شاپور اهواز قرار گرفت (شماره طرح تحقیقاتی: CVRC-9801).

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: ایرج نظری، سید مسعود موسوی؛ روش‌شناسی: ایرج نظری، نوید سلیمی؛ اعتبار‌سنجی: ایرج نظری؛ تحلیل، تحقیق و بررسی: سید مسعود موسوی، نوید سلیمی؛ منابع: ایرج نظری، نوید سلیمی؛ نظارت و مدیریت پروژه: ایرج نظری، سید مسعود موسوی؛ نگارش پیش‌نویس: نوید سلیمی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: ایرج نظری، نوید سلیمی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

References

1. Dorros G, Jaff MR, Dorros AM, Mathiak LM, He T. Tibioperoneal (outflow lesion) angioplasty can be used as primary treatment in 235 patients with critical limb ischemia: Five-year follow-up. Circulation 2001; 104(17):2057-62. [DOI:10.1161/hc4201.097943] [PMID]
2. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, et al. BASIL trial participants. Bypass versus angioplasty in severe ischemia of the leg (BASIL): Multicentre, randomized controlled trial. Lancet. 2005; 366(9501):1925-34. [DOI:10.1016/S0140-6736(05)67704-5]
3. Söderström MI, Arvela EM, Korhonen M, Halmesmäki KH, Albäck AN, Biancari F, et al. Infrapopliteal percutaneous transluminal angioplasty versus bypass surgery as first-line strategies in critical leg ischemia: A propensity score analysi Ann Surg. 2010; 252(5):765-73. [DOI:10.1097/SLA.0b013e3181fc3c73] [PMID]
4. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc S 2007; 33(S 1):S1-75. [DOI:10.1016/j.ejvs.2006.09.024] [PMID]
5. Baumann F, Willenberg T, Do DD, Keo HH, Baumgartner I, Diehm N. Endovascular revascularization of below-the-knee arteries: Prospective short-term angiographic and clinical follow-up. J Vasc Interv Radiol. 2011; 22(12):1665-73. [DOI:10.1016/j.jvir.2011.08.028] [PMID]
6. Schmidt A, Ulrich M, Winkler B, Klaeffling C, Bausback Y, Bräunlich S, et al. Angiographic patency and clinical outcome after balloon-angioplasty for extensive infrapopliteal arterial disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2010; 76(7):1047-54. [DOI:10.1002/ccd.22658] [PMID]
7. Iida O, Soga Y, Kawasaki D, Hirano K, Yamaoka T, Suzuki K, et al. Angiographic restenosis and its clinical impact after infrapopliteal angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012; 44(4):425-31. [DOI:10.1016/j.ejvs.2012.07.017] [PMID]
8. Bosiers M, Scheinert D, Peeters P, Torsello G, Zeller T, Deloose K, et al. Randomized comparison of everolimus-eluting versus bare-metal stents in patients with critical limb ischemia and infrapopliteal arterial occlusive disease. J Vasc Surg. 2012; 55(2):390-8. [DOI:10.1016/j.jvs.2011.07.099] [PMID]
9. Scheinert D, Ulrich M, Scheinert S, Sax J, Bräunlich S, Biamino G. Comparison of sirolimus-eluting vs. bare-metal stents for the treatment of infrapopliteal obstructions. EuroIntervention. 2006; 2(2):169-74. [PMID]
10. Schmidt A, Piorkowski M, Werner M, Ulrich M, Bausback Y, Bräunlich S, et al. First experience with drug-eluting balloons in infrapopliteal arteries: Restenosis rate and clinical outcome. J Am Coll Cardiol. 2011; 58(11):1105-9. [DOI:10.1016/j.jacc.2011.05.034] [PMID]
11. Soga Y, Mii S, Aihara H, Okazaki J, Kuma S, Yamaoka T, et al. Comparison of clinical outcome after bypass surgery vs. endovascular therapy for infrainguinal artery disease in patients with critical limb ischemia. Circ J. 2013; 77(8):2102-9. [DOI:10.1253/circj.CJ-13-0020] [PMID]
12. Iida O, Nakamura M, Yamauchi Y, Fukunaga M, Yokoi Y, Yokoi H, et al. 3-Year outcomes of the OLIVE registry, a prospective multicenter study of patients with critical limb ischemia: A prospective, multi-center, three-year follow-up study on endovascular treatment for infra-inguinal vessel in patients with critical limb ischemia. JACC Cardiovasc Interv. 2015; 8(11):1493-502. [DOI:10.1016/j.jcin.2015.07.005] [PMID]
13. Soga Y, Iida O, Hirano K, Suzuki K, Kawasaki D, Miyashita Y, et al. Impact of cilostazol after endovascular treatment for infrainguinal disease in patients with critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2011; 54(6):1659-67. [DOI:10.1016/j.jvs.2011.06.024] [PMID]
14. Soga Y, Iida O, Kawasaki D, Hirano K, Yamaoka T, Suzuki K. Impact of Cilostazol on Angiographic Restenosis after Balloon Angioplasty for Infrapopliteal Artery Disease in Patients with Critical Limb Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012; 44(6):577-81. [DOI:10.1016/j.ejvs.2012.09.020] [PMID]
15. Setacci C, Ricco JB, European Society for Vascular Surgery. Guidelines for critical limb ischaemia and diabetic footeintroduction. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 42(S 2):S1-3. [DOI:10.1016/S1078-5884(11)00715-5]
16. Iida O, Nanto S, Uematsu M, Morozumi T, Kitakaze M, Nagata S. Cilostazol reduces restenosis after endovascular therapy in patients with femoropopliteal lesions. J Vasc Surg. 2008; 48(1):144-9. [DOI:10.1016/j.jvs.2008.02.062] [PMID]
17. Soga Y, Yokoi H, Kawasaki T, Nakashima H, Tsurugida M, Hikichi Y, et al. Efficacy of cilostazol after endovascular therapy for femoropopliteal artery disease in patients with intermittent claudication. J Am Coll 2009; 53(1):48-53. [DOI:10.1016/j.jacc.2008.09.020] [PMID]
18. Kimura T, Nosaka H, Yokoi H, Iwabuchi M, Nobuyoshi M. Serial angiographic follow-up after Palmaz-Schatz stent implantation: Comparison with conventional balloon angioplasty. J Am Coll Car 1993; 21(7):1557-63. [DOI:10.1016/0735-1097(93)90368-B]
19. Kimura T, Yokoi H, Nakagawa Y, Tamura T, Kaburagi S, Sawada Y, et al. Threeyear follow-up after implantation of metallic coronary-artery stents. N Engl J Med. 1996; 334(9):561-6. [DOI:10.1056/NEJM199602293340903] [PMID]
20. Soga Y, Takahara M, Iida O, Yamauchi Y, Hirano K, Fukunaga M, et al. Efficacy of cilostazol for below-the-knee artery disease after balloon angioplasty in patients with severe limb ischemia (CABBAGE Trial). Ann Vasc Surg. 2017; 45:22-8. [DOI:10.1016/j.avsg.2017.05.029] [PMID]
21. Iida O, Yokoi H, Soga Y, Inoue N, Suzuki K, Yokoi Y, et al. Cilostazol reduces angiographic restenosis after endovascular therapy for femoropopliteal lesions in the Sufficient Treatment of Peripheral Intervention by Cilostazol study. Circulation. 2013; 127(23):2307-15. [DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000711] [PMID]