بررسی میزان فراوانی، مشخصات بالینی و علل تشنج در کودکان زیر پنج سال مبتلا به گاستروانتریت حاد بستر یشده در بیمارستان گلستان اهواز در یک دوره د وساله

مقدمه
گاستروانتریت حاد، یک بیماری بالینی مهم و شایع در کودکان است که سومین علت شایع مرگ در کودکان کمتر از پنج سال در کشورهای در حال توسعه است [1]. ویروس‌ها علت بیشتر موارد گاستروانتریت حاد در کودکان سراسر جهان هستند که معمولاً با اسهال از نوع آبکی بدون خون مشخص می‌شوند. 
نوع دیگر، اسهال دیسانتری است که بیشتر درنتیجه عفونت‌‌های باکتریال روده ایجاد می‌شود و ناشی از تهاجم به مخاط روده و بروز التهاب است. در تابلوی دیسانتری اسهال بلغمی یا خونی و تب معمولاً با درجه بالا موجود است و تعداد بیشتری گلبول‌های قرمز و سفید خون در مدفوع دیده می‌شود [3 ،2]. 
تشنج از عوارضی است که گاهی در بیماران مبتلا به گاستروانتریت حاد بروز می‌کند. عوامل مختلفی ممکن است باعث تشنج در زمینه گاستروانتریت، مانند تب، دهیدریشن و اختلالات الکترولیتی شوند [4]. ارگانیسم‌های ایجاد‌کننده اسهال می‌تواند با سازوکارهای مختلف، از‌جمله ایجاد توکسین، انسفالوپاتی و انسفالیت باعث تشنج شوند [6 ،5]. 
یافته‌های نورولوژیک، از‌جمله تشنج از شایع‌ترین تظاهرات دیسانتری ناشی از شیگلا است که در 40 درصد کودکان بستری رخ می‌دهد. انسفالوپاتی ناشی از شیگلا از علل مهم مرگ‌و‌میر در ابتلا به این ارگانیسم است. یک شکل شدید این انسفالوپاتی، سندرم ایکایری یا انسفالوپاتی توکسیک کشنده است که می‌تواند با پیشرفت سریع سبب کُما و مرگ شود [7]. 
در کودکان دچار اسهال حاد که از جهات دیگر سالم هستند، در صورتی که فاقد تب یا اختلال الکترولیتی بوده و بدون دهیدریشن متوسط یا شدید، دچار تشنج کوتاه و به فرم جنرالیزه شوند، سندرمی تحت عنوان تشنج خوش‌خیم در زمینه گاستروانتریت خفیف مطرح می‌شود و بیشتر عوامل ویروسی در آن اهمیت دارند [10-8]. مطالعه حاضر با هدف تعیین فراوانی، مشخصات بالینی و علل بروز تشنج در کودکان زیر پنج سال بستری‌شده با گاستروانتریت حاد طراحی و انجام شده است.
روش بررسی
 این پژوهش یک مطالعه توصیفی مقطعی گذشته‌نگر است. در این مطالعه، پرونده تمام کودکان زیر پنج سال بستری‌شده با گاستروانتریت حاد در بیمارستان گلستان اهواز، از ابتدای سال 1395 تا انتهای سال 1396 پس از کسب مجوزهای لازم بررسی شد. معیارهای خروج از مطالعه شامل سن بیشتر از پنج سال، مدت اسهال بیشتر از دو هفته، وجود بیماری نورولوژیک زمینه‌ای مانند صرع، سندرم‌های نورولوژیک و نورومتابولیک و ضایعات عصبی در نظر گرفته شد. 
از بین 339 پرونده وارد‌شده به مطالعه، 59 مورد که دچار تشنج شده بودند، از نظر متغیرهایی چون سن، جنس، اختلالات الکترولیت‌ها (‌شامل قند، سدیم، پتاسیم و کلسیم سرم)، میزان دهیدریشن، نوع اسهال (آبکی یا دیسانتری)، نوع تشنج (فوکال یا ژنرالیزه)، مدت تشنج، تعداد دفعات تشنج، تب، نتیجه آزمایش ساده و کشت مدفوع و علائم انسفالوپاتی بررسی شدند. 
موارد دیسانتری بر اساس علائم بالینی شامل اسهال بلغمی یا خونی و تعداد لوکوسیت مدفوع < 5 عدد در آزمایش ساده مدفوع در نظر گرفته شد. اطلاعات مورد نیاز بدون ذکر نام بیمار از پرونده‌ها استخراج و در فرم‌های از پیش تنظیم‌شده ثبت شد.
 در متغیر‌های کمّی جهت توصیف مرکز داده‌ها از میانگین و جهت توصیف پراکندگی داده‌ها از انحراف معیار استفاده شد. در متغیر‌های کیفی جهت توصیف داده‌ها از فراوانی و درصد استفاده شد. نرمال بودن داده‌ها با استفاده از آزمون کولموگروف اسمیرنف و نمودار Q-Q انجام شد. برای بررسی ارتباط متغیرهای پژوهش از آزمون کای اسکوئر استفاده شد و سطح معناداری 05/P<0 در نظر گرفته شد. همه تجزیه و تحلیل‌های آماری با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 22 انجام شد.
یافته‌ها
 از بین 356 پرونده کودکان زیر پنج سال بستری‌شده با گاستروانتریت حاد در بیمارستان گلستان اهواز در مقطع زمانی مورد نظر‌، هفده بیمار با معیار خروج، به دلیل بیماری نورولوژیک زمینه‌ای از مطالعه خارج شدند. از 339 بیمار باقی‌مانده 59 مورد (17/4 درصد) تشنج داشتند. بیماران دچار تشنج، شامل31 پسر (52/5 درصد) و 28 دختر (47/5 درصد) با حداقل سن دو ماه و حداکثر سن 58 ماه و میانگین سن 27/9 ماه با انحراف معیار 16/01 بودند. 
جدول شماره 1، توزیع فراوانی تشنج در این کودکان را بر اساس سن نشان می‌دهد. شایع‌ترین نوع اسهال در کودکان دچار تشنج، دیسانتری بود.

جدول شماره 2، توزیع فراوانی انواع اسهال را در جامعه مورد مطالعه نشان می‌دهد. چهار بیمار (6/8 درصد) کشت مدفوع مثبت داشتند و همه موارد مثبت، شیگلا گزارش شده بودند که معادل 9 درصد موارد دیسانتری بوده است. در بیشتر بیماران دهیدریشن خفیف و متوسط بود. 

جدول شماره 3، توزیع فراوانی انواع دهیدریشن را بر حسب شدت در جامعه مورد مطالعه نشان می‌دهد. از بین بیماران دچار گاستروانتریت و تشنج، تنها چهار کودک فاقد تب بوده (8/6 درصد) و در 55 مورد دیگر (2/93 درصد) تب وجود داشته است. میانگین دمای بدن بیماران برابر 38/07 درجه سانتی‌گراد با انحراف معیار 0/80 بود که کمترین میزان برابر 36/5 و بیشترین چهل درجه سانتی‌گراد گزارش شد. 

از بین کودکان مورد مطالعه، در 31 بیمار تب‌دار که سن آن‌ها در محدوده سنی تشنج تب‌خیز قرار داشت و اختلال الکترولیتی، انسفالوپاتی، شیگلوز یا مورد دیگری که بتواند علت تشنج آن‌ها باشد، نداشتند، تشنج تب‌خیز به عنوان علت تشنج در نظر گرفته شد (52/5 درصد). تشنج در 12 بیمار (20/3 درصد) از نوع فوکال و در 47 نفر دیگر (79/7 درصد) جنرالیزه بوده است. میانگین مدت تشنج 5/125 دقیقه با انحراف معیار 4/21 بود. حداقل مدت تشنج یک دقیقه و حداکثر زمان آن بیست دقیقه گزارش شده است. در 56 بیمار (94/9 درصد) طول مدت تشنج کمتر از ده دقیقه ذکر شده است (جدول شماره 4‌).

توزیع فراوانی تشنج در بیماران را بر اساس تعداد دفعات تکرار تشنج نشان می‌دهد. از نظر اختلالات الکترولیتی، بیشترین اختلال مربوط به میزان سدیم سرم و شایع‌ترین اختلال هایپوناترمی بوده است. کمترین میزان سدیم و پتاسیم سرم در بیماران به ترتیب برابر با 126 و 2/8 میلی اکی والان در لیتر بوده، بیشترین میزان سدیم و پتاسیم به ترتیب برابر 155 و 5/7 میلی اکی والان در لیتر و کمترین میزان کلسیم سرم هفت میلی‌گرم در دسی‌لیتر گزارش شده است. در سه بیمار همراهی هایپوناترمی با هایپوکالمی و در سه مورد همراهی هایپوناترمی با هایپوکلسمی دیده شد. موردی از هیپوگلیسمی وجود نداشت. 
جدول شماره 5 توزیع فراوانی اختلالات الکترولیتی موجود در جامعه مورد مطالعه را نشان می‌دهد. انسفالوپاتی تنها در یک بیمار به صورت سندرم ایکایری مشاهده شد. سه مورد (5 درصد) از بیماران دچار تشنج، معیارهای تشخیصی قابل انتساب به تشنج خوش‌خیم را در زمینه گاستروانتریت خفیف داشتند. در مقایسه با متغیرهای پژوهش، بیماران بین دو گروه با تب یا بدون تب، تنها در متغیر نوع اسهال رابطه معنادار مشاهده شد (05/P<0‌).

در موارد تب دار، 78/2 درصد اسهال نوع دیسانتری و در بیماران بدون تب 75 درصد اسهال آبکی مشاهده شد (جدول شماره 6‌). 

بر اساس یافته‌های مطالعه که در جداول شماره 7 و 8 نشان داده شده، بین نوع تشنج و هیچ‌یک از متغیرهای پژوهش رابطه معناداری مشاهده نشد (05/P<0‌).

بحث
در پژوهش حاضر در کودکان زیر پنج سال بستری‌شده با گاستروانتریت حاد، فراوانی بروز تشنج 17/4 درصد بود. در مطالعه‌ای که در سال 2012 توسط نوربخش و همکاران در تهران انجام شد، تظاهرات نورولوژیک شامل تشنج در 16 درصد کودکان با گاستروانتریت حاد ویروسی مشاهده شد [11] که تقریباً با مطالعه حاضر منطبق است. در مطالعه حاضر اکثریت بیماران دچار تشنج (74/6 درصد) اسهال نوع دیسانتری داشته‌اند. مطالعه صالحی عمران و همکاران نیز نتیجه مشابهی نشان می‌دهد [12]. 
در مطالعه آرمین و همکاران نیز فراوانی دیسانتری در بیماران دچار اسهال و تشنج بیش از اسهال آبکی بوده و در گروه اسهال بدون تشنج، فراوانی اسهال آبکی بیشتر بوده است [4]. در حال حاضر ویروس‌ها، به‌خصوص روتاویروس‌ شایع‌ترین عامل گاســتروانتریت در کودکــان زیر پنج سال در جهان هستند که اسهال از نوع آبکی ایجاد می‌کنند و می‌توانند با تب یا بدون تب باشند. 
در موارد دیسانتری که معمولاً با تب بالاتری همراه‌اند، شایع‌ترین عوامل شیگلا و بعد از آن کمپیلوباکترژژونی و E Coliهستند [13] که در این مطالعه نیز بین وجود تب و نوع اسهال رابطه معنادار وجود داشت و بیشتر موارد بدون تب از نوع آبکی بود که بیشتر مطرح‌کننده عامل ویروسی است. تمام موارد کشت مثبت مدفوع، مربوط به شیگلا بود که با دو مطالعه آرمین و صالحی عمران هم‌خوانی دارد، ولی درصد کشت‌های مثبت در مطالعه حاضر کمتر است [12 ،4].
طبق مطالعاتی که به روش PCR در کشورهای در حال توسعه انجام شده، شیگلا از شایع‌ترین ارگانیسم‌های عامل اسهال است که درصد فراوانی آن با این روش حدود پنج برابر بیش از مطالعات بر اساس کشت باکتری بوده است [14]. با توجه به اینکه فقط 9 درصد دیسانتری‌ها در این مطالعه کشت مثبت شیگلا داشتند، شاید فراوانی کم به دلیل محدودیت مطالعه از نظر استفاده از روش‌های دقیق‌تر مثل PCR یا مصرف قبلی داروهای آنتی‌بیوتیک توسط بیماران باشد. در مطالعه حاضر 93/2 درصد تب داشته‌اند که با مطالعه صالحی عمران (97 درصد) مطابق است [12].
در مطالعه حیدریان، این میزان 71/5 درصد [15] و در مطالعه آرمین 42 درصد بوده است [4]. تشنج تب‌خیز می‌تواند علت مهمی برای بروز تشنج در بیماران با سن بالاتر از شش ماه دچار گاستروانتریت پس از رد سایر علل تشنج باشد که بر اساس این مطالعه 52/5 درصد تشنج‌های بیماران می‌تواند ناشی از همین علت باشد. یودا و همکاران در بررسی تشنج در گاستروانتریت‌های ویروسی تشنج ناشی از تب را در 55 درصد بیماران گزارش کردند [16]. 
تشنج خوش‌خیم در زمینه گاستروانتریت خفیف که از علل مهم تشنج در گاستروانتریت در مطالعات مختلف عنوان شده، عمدتاً در زمینه اسهال‌های ویروسی، به‌خصوص در اثر روتا ویروس ایجاد می‌شود و سازوکار آن احتمال دارد تهاجم ویروس به دستگاه اعصاب مرکزی یا مدیاتورهای آزادشده باشد [10-8]. 
در این مطالعه فقط 5 درصد بیماران در این گروه قرار داشتند. یکی از معیارهای تشنج خوش‌خیم در زمینه گاستروانتریت خفیف فقدان تب است که در این مطالعه بیشتر بیماران تب داشتند و نیز نوع دیسانتری که کمتر در اسهال‌های ویروسی یافت می‌شود، در جامعه مورد مطالعه به مراتب فراوان‌تر از نوع آبکی دیده شد. از عوامل خطرساز بروز تشنج در کودکان دچار گاستروانتریت حاد، اختلالات الکترولیتی، به‌ویژه هیپوناترمی، هیپرناترمی و هیپوکلسمی هستند [8 ،7] که بیشترین عامل اختلال دریون سدیم است. در این مطالعه همانند بسیاری از مطالعات فراوان‌ترین اختلال الکترولیتی هیپوناترمی با فراوانی 32/2 درصد بود که این فراوانی در مطالعه حیدریان 21/3 درصد [15]، در مطالعه قریشی 16 درصد [18] و در مطالعه وفایی 24/1 درصد گزارش شده است [19]. 
در این مطالعه هیپوناترمی در بیماران خفیف و با کمترین مقدار برابر 126 میلی اکی والان در لیتر بود و با اینکه به‌طور قطعی نمی‌توان آن را علت بروز تشنج دانست، ولی ثابت شده که هیپوناترمی آستانه تشنج را کاهش می‌دهد [8]. د‌ر بیشتر بیماران، تشنج کوتاه‌مدت بوده، به طوری که در 78 درصد موارد کمتر از پنج دقیقه طول کشیده است که با مطالعه آرمین که در آن 80 درصد تشنجات کمتر از پنج دقیقه بوده‌اند، هم‌خوانی دارد [4]. 
انسفالوپاتی تنها در یک بیمار به صورت سندرم Ekiri مشاهده شد. این سندرم یک انسفالوپاتی توکسیک کشنده و از عوارض شیگلوز است که با تب بالا، توکسیسیته شدید، تشنج، کاهش سطح هشیاری و ادم مغزی بدون دهیدریشن مشخص می‌شود و در بیشتر موارد سریعاً سبب مرگ بیمار می‌شود [20].
نتیجه‌گیری
 یافته‌ها نشان می‌دهد که تب و اختلال الکترولیتی به صورت هیپوناترمی و در بین عوامل عفونی شیگلا از علل مهم بروز تشنج در کودکان زیر پنج سال مبتلا به گاستروانتریت هستند و در نوع دیسانتری اسهال که بیشتر در اثر عوامل غیرویروسی ایجاد می‌شود، احتمال تشنج بیشتر است. با آموزش مادران برای مایع درمانی مناسب و زودرس در اسهال کودکان جهت پیشگیری از ایجاد اختلال الکترولیتی و رعایت اصول بهداشتی برای پیشگیری از ابتلا به شیگلا شاید بتوان از بروز درصدی از تشنجات در کودکان جلوگیری کرد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در این مطالعه پس از کسب مجوزهای لازم و تصویب طرح در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی جندی شاپور اهواز، با کد اخلاق ‌IR.AJUMS.REC.1398.088، پرونده تمام کودکان زیر 5 سال بستری شده با گاستروانتریت حاد در بیمارستان گلستان اهواز، از ابتدای سال 1395 تا انتهای سال 1396 با رعایت اصول محرمانه بودن اطلاعات بیماران بررسی شد. 
حامی مالی
دانشگاه علوم‌پزشکی جندی شاپور اهواز حامی مالی این مقاله بوده است. این مقاله بخشی از پایان‌نامه دوره پزشکی عمومی نویسنده آخر است که طرح پژوهشی آن به شماره U- 98020 در دانشگاه علوم‌پزشکی جندی شاپور اهواز تصویب شده است. 
مشارکت نویسندگان
ایده اولیه و مفهوم‌سازی: شیده عصار، علی‌اکبر مؤمن؛ طراحی مطالعه و جست‌وجوی منابع: شیده عصار، مریم حیدر آزاد زاده، قاسم کریمی؛ جمع‌آوری و بررسی داده‌ها: قاسم کریمی، شیده عصار؛ تحلیل و تفسیر داده‌ها: شیده عصار، علی‌اکبر مؤمن، قاسم کریمی؛ نگارش پیش‌نویس: شیده عصار، قاسم کریمی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی: تمامی نویسندگان.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله از معاونت تحقیقات و فناوری آن دانشگاه و از پرسنل محترم واحد مدارک پزشکی بیمارستان گلستان برای همکاری خوبشان در انجام این پژوهش قدردانی می‌شود.

References

1. Liu L, Oza S, Hogan D, Perin J, Rudan I, Lawn JE, et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2000-13, with projections to inform post-2015 priorities: An updated systematic analysis. Lancet. 2015; 385(9966):430-40 [DOI:10.1016/S0140-6736(14)61698-6]
2. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C, Centers for disease control and prevention. Managing acute gastroenteritis amongchildren: Oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003; 52(RR-16):1-16. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/13471
3. Elliott EJ. Acute gastroenteritis in children. BMJ. 2007; 334(7583):35-40. [DOI:10.1136/bmj.39036.406169.80] [PMID] [PMCID]
4. Armin S, Mahvelati F, Khalilian MR. Which cases of gastroenteritis will tend to get into convulsion? Pak J Med Sci Q. 2007; 23(4):637-40. http://www.dsp.sbmu.ac.ir/handle/123456789/57288
5. Huang YC, Huang SL, Chen SP, Huang YL, Huang CG, Tsao KC, et al. Adenovirus infection associated with central nervous system dysfunction in children. J Clin Virol. 2013; 57(4):300-4. [DOI:10.1016/j.jcv.2013.03.017] [PMID]
6. Shiihara T, Watanabe M, Honma A, Kato M, Morita Y, Ichiyama T, et al. Rotavirus associated acuteencephalitis/encephalopathy and concurrent cerebellitis: Report of two cases. Brain Dev. 2007; 29(10):670-3. [DOI:10.1016/j.braindev.2007.04.005] [PMID]
7. Jayakrishnan MP, Geeta MG, Krishnakumar P, Gireeshan VK, George B, Prathiksha P, et al. Factors associated with mortality in toxic encephalopathy due to shigellosis in children. Indian Pediatr. 2020; 57(11):1029-32. [DOI:10.1007/s13312-020-2030-4] [PMID]
8. Wu YZ, Liu YH, Tseng CM, Tseng YH, Chen TH. Comparison of clinical characteristics between febrile and afebrile seizures associated with acute gastroenteritis in childhood. Front Pediatr. 2020; 8:167. [DOI:10.3389/fped.2020.00167] [PMID] [PMCID]
9. Castellazzi L, Principi N, Agostoni C, Esposito S. Benign convulsions in children with mild gastroenteritis. Eur J Paediatr Neurol. 2016; 20(5):690-5 [DOI:10.1016/j.ejpn.2016.05.014] [PMID]
10. Kang B, Kwon SY. Benign convulsion with mild gastroenteritis. Korean J Pediatr. 2014; 57(7):304-9. [DOI:10.3345/kjp.2014.57.7.304] [PMID] [PMCID]
11. Noorbakhsh S, Monavari HR, Tabatabaei A. Neurological manifestations in acute onset of viral gastroenteritis. J AIDS Clin Res. 2013; 4:1. https://pdfs.semanticscholar.org/e57f/e3a97bae6656c932013b1c2422b5b438372c.pdf
12. Salehi Omran M, Alijanpoor M. [Causes of seizures in patients with acute gastroenteritis (Persian)]. J Babol Univ Med Sc 2005; 7(2):55-7. http://jbums.org/article-1-2638-fa.html
13. Ugboko HU, Nwinyi OC, Oranusi SU, Oyewale JO. Childhood diarrhoeal diseases in developing countries. Heliyon. 2020; 6(4):e03690 [DOI:10.1016/j.heliyon.2020.e03690] [PMID] [PMCID]
14. Platts-Mills JA, Liu J, Rogawski ET, Kabir F, Lertsethtakarn P, Siguas M, et al. Use of quantitative molecular diagnostic methods to assess the aetiology, burden, and clinical characteristics of diarrhoea in children in low-resource settings: A reanalysis of the MAL-ED cohort study. Lancet Glob Health. 2018; 6(12):e1309-18. [DOI:10.1016/S2214-109X(18)30349-8]
15. Heydarian F, Bakhtiari E, Badzaee S, Heydarian M. Gastroenteritis related seizure with or without fever: Comparison clinical features and serum Sodium level. Iran J Child Neurol. 2019; 13(2):47-52. [PMCID]
16. Ueda H, Tajiri H, Kimura S, Etani Y, Hosoi G, Maruyama T, et al. Clinical characteristics of seizures associated with viral gastroenteritis in children. Epilepsy Res. 2015; 109:146-54. [DOI:10.1016/j.eplepsyr2014.10.021] [PMID]
17. Ma X, Luan S, Zhao Y, Lv X, Zhang R. Clinical characteristics and follow-up of benign convulsions with mild gastroenteritis among children. Medicine (Baltimore). 2019; 98(2):e14082 [DOI:10.1097/MD.0000000000014082] [PMID] [PMCID]
18. Gharashi Z, Soltani Ahari H, Gharashi S. [convulsion in gasteroenteritis of children (Persian)]. Stud Med Sci. 2009; 20(3):201-5. http://umj.umsu.ac.ir/article-1-492-fa.html
19. Vafaei I, Rezazadehsaatlou M, Abdinia B, Khaneshi M, Hasanpour R, Panje F, et al. Study of the determinant factors in seizure following gastroenteritis in children admitted in Tabriz children’s hospital during 2001 to 2016. Int J Pediatr. 2017; 5(12):6439-46. [DOI:10.22038/IJP.2017.26753.2305]
20. Rahbarimanesh AA, Zandkarimi MR, Naderi F, Salamati P. [Ekiri syndrome: A report of 13 cases (Persian)]. Tehran Univ Med J. 2009; 66(11):848-51. http://tumj.tums.ac.ir/article-1-524-fa.html