بررسی فراوانی انواع خطاهای پزشکی و عوامل همراه آن در پرونده‌های ارجاعی به سازمان نظام‌پزشکی استان گیلان طی سال‌های 98- 1390

دل پسند, کورش; احمدنیا, زهرا; بی آزار, گلاره; سلطانی پور, سهیل; عطارچی, میرسعید

doi:10.32592/jsmj.23.6.549

بررسی فراوانی انواع خطاهای پزشکی و عوامل همراه آن در پرونده‌های ارجاعی به سازمان نظام‌پزشکی استان گیلان طی سال‌های 98- 1390

نوع مقاله : مقاله پژوهشی

نویسندگان

کورش دل پسند ¹

زهرا احمدنیا ²

گلاره بی آزار ³

سهیل سلطانی پور ⁴

میرسعید عطارچی ⁵

¹ گروه اخلاق پزشکی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان، رﺷﺖ، اﻳﺮان

² دانشجوی دکتری پژوهشی اپیدمیولوژی، مرکز تحقیقات گوارش و کبد، دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان، رشت، ایران

³ گروه بیهوشی، دانشکده پزشکی، بیمارستان الزهرا، دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان، رﺷﺖ، اﻳﺮان

⁴ گروه پزشکی اجتماعی، دانشکده پزشکی، مرکز تحقیقات غربالگری و پیشگیری از سرطان‌های گوارش، دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان، رﺷﺖ، اﻳﺮان

⁵ گروه پزشکی قانونی، دانشکده پزشکی، مرکز تحقیقات بیماری‌های التهابی ریه، بیمارستان رازی، دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان، رﺷﺖ، اﻳﺮان

10.32592/jsmj.23.6.549

چکیده

زمینه و هدف امروزه تأمین ایمنی بیماران و پیشگیری از خطاهای پزشکی و اتفاقات ناخواسته در مراکز درمانی موضوع بسیار بااهمیت و جهانی ازحیث اهمیت حقوق بیمار و توجه به حق بر بهداشت و درمان به‌مثابه حقّی بشری است. این مطالعه با هدف بررسی فراوانی انواع خطاهای پزشکی و عوامل همراه آن صورت گرفت.
روش بررسی این مطالعه توصیفی در سال 1402 انجام یافته است. پرونده‌های خطای پزشکی در فاصله زمانی سال 1390 تا 1398 بررسی شدند. اطلاعات مطالعه به کمک چک ‌‌‌لیستی توسط محقّقان، پس از بررسی پرونده‌ها توسط تیم اجرایی و همکاران طرح استخراج شد. به‌دلیل اهمیت فوق‌العاده حفظ محرمانگی داده‌های جمع‌آوری‌شده، چک‌لیست‌ها بدون ذکر نام و مشخصات افراد ثبت و ضبط گردید. اطلاعات توسط نرم‌افزار SPSS نسخه 21 آنالیز گردید و اطلاعات به‌صورت توصیفی (درصد و فراوانی) گزارش شدند.
یافته‌ها در مطالعه حاضر از 721 پرونده خطای پزشکی بررسی‌شده، (2/19%) 139 نفر فوت کردند. 1/10 درصد خطای مراقبت سلامت، 3/45 درصد افراد درگیر در پرونده مرد بودند. بیشترین محلّ رخداد خطاهای پزشکی بیمارستان‌های دولتی و سپس مطب‌های خصوصی بوده است.
نتیجه‌گیری براساس نتایج این تحقیق، میزان خطاهای پزشکی در سال‌های اخیر در استان رو به افزایش است و نیز بیشترین شکایات مربوط به گروه زنان و زایمان بود. با توجه به اهمیت موضوع، لازم است مداخلاتی کاربردی ازجمله سیستم‌های نظارتی و پایشی دقیق‌تر درجهت بهبود شرایط انجام شود.

کلیدواژه‌ها

خطاهای پزشکی

بیمارستان

بیمار

موضوعات

پزشکی

- Rodziewicz TL, Houseman B, Hipskind JE. Medical error reduction and prevention. in StatPearls [Internet]. 2021, StatPearls Publishing.
- Robertson JJ, Long B. Suffering in silence: medical error and its impact on health care providers. The Journal of emergency medicine. 2018 Apr 1;54(4):402-9. [10.1016/j.jemermed.2017.12.001] [PMID]
- Doshmangir L, Ravaghi H, Akbari Sari A, Mostafavi H. Challenges and solutions facing medical errors and adverse events in Iran: a qualitative study. Journal of Hospital. 2016 Jun 10;15(1):31-40.
- Okpoko C, Ofuebe JI, Ugwu UC. Healthcare professionals awareness of the consequences of medical error on patients. JPMA. The Journal of the Pakistan Medical Association. 2018 Dec 1;68(12):1816-9. [PMID]
- Mendonca VS, Schmidt ML. Physicians’ attitudes regarding the disclosure of medical errors: A qualitative study. Health psychology research. 2020 Oct 10;8(2). [10.4081/hpr.2020.8929] [PMID]
- Costa LB, Godinho Filho M. Lean healthcare: review, classification and analysis of literature. Production Planning & Control. 2016 Jul 26;27(10):823-36.
- Makary MA, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US. Bmj. 2016 May 3;353. [10.1136/bmj.i2139] [PMID]
- Yanchuk AO, Zaporozhchenko AO, Katerynchuk IP, Kuznichenko SO, Kryzhanovska OV. Legal consequences, measures of prevention and reduction of medical malpractice cases (errors). Патологія. 2019(16,№ 1):124-30.
- Aljabari S, Kadhim Z. Common barriers to reporting medical errors. The Scientific World Journal. 2021;2021(1):6494889. [10.1155/2021/6494889] [PMID]
- Jabari F, Ooshaksaraie M, Azadehdel M, Mehrabian F. Relationship between patient safety culture and professional conduct of nurses in context of clinical governance implementation. Journal of Holistic Nursing And Midwifery. 2015 Sep 10;25(3):27-33.
- Khammarnia M, Ravangard R, Barfar E, Setoodehzadeh F. Medical errors and barriers to reporting in ten hospitals in southern Iran. The Malaysian journal of medical sciences: MJMS. 2015 Jul;22(4):57. [PMID]
- Gómez-Durán EL, Martin-Fumadó C, Benet-Travé J, Arimany-Manso J. Malpractice risk at the physician level: Claim-prone physicians. Journal of Forensic and Legal Medicine. 2018 Aug 1;58:152-4. [10.1016/j.jflm.2018.06.004] [PMID]
- Studdert DM, Bismark MM, Mello MM, Singh H, Spittal MJ. Prevalence and characteristics of physicians prone to malpractice claims. New England journal of medicine. 2016 Jan 28;374(4):354-62. [10.1056/NEJMsa1506137][PMID]
- Albolino S, Bellandi T, Cappelletti S, Di Paolo M, Fineschi V, Frati P, Offidani C, Tanzini M, Tartaglia R, Turillazzi E. New rules on patient’s safety and professional liability for the Italian Health Service. Current Pharmaceutical Biotechnology. 2019 Jul 1;20(8):615-24. [2174/1389201020666190408094016][PMID]
- Gómez-Durán EL, Vizcaíno-Rakosnik M, Martin-Fumadó C, Klamburg J, Padrós-Selma J, Arimany-Manso J. Physicians as second victims after a malpractice claim: An important issue in need of attention. Journal of Healthcare Quality Research. 2018 Sep 1;33(5):284-9. [10.1016/j.jhqr.2018.06.002][PMID]
- AL JARALLAH, J. and D.R. AL AMOUDI, The attitudes and beliefs of health care providers towards ethical issues in medical errors. Electronic Interdisciplinary Miscellaneous Journal(EIMJ), 2021. 2.
- -Garrouste-Orgeas M, Perrin M, Soufir L, Vesin A, Blot F, Maxime V, Beuret P, Troché G, Klouche K, Argaud L, Azoulay E. The Iatroref study: medical errors are associated with symptoms of depression in ICU staff but not burnout or safety culture. Intensive care medicine. 2015 Feb;41:273-84. [10.1007/s00134-014-3601-4][PMID]
- Alavi CE, Sedighinejad A, Biazar G, Yousefshahi F, Nabi BN, Rimaz S, Rafiee E, Mirblook F.: Causes and Consequences of Complaints Against Anesthesiologists: A 5-year Retrospective Study. International Journal of Medical Toxicology and Forensic Medicine. 2018;8(4 (Autumn)):161-6.
- Chard R. How perioperative nurses define, attribute causes of, and react to intraoperative nursing errors. AORN journal. 2010 Jan 1;91(1):132-45. [10.1016/j.aorn.2009.06.028] [PMID]
- Patel RS, Bachu R, Adikey A, Malik M, Shah M. Factors related to physician burnout and its consequences: a review. Behavioral sciences. 2018 Oct 25;8(11):98. [10.3390/bs8110098] [PMID]
- Bagharian H. Amount and reasons of medical errors in documented referral to legal medical of Esfahan. Journal of Health Administration. 2012;9(1).
- Steyrer J, Schiffinger M, Huber C, Valentin A, Strunk G. Attitude is everything?: The impact of workload, safety climate, and safety tools on medical errors: A study of intensive care units. Health care management review. 2013Oct1;38(4):306-16. [10.1097/HMR.0b013e318272935a] [PMID]
- Khammarnia M, Ravangard R, Jahromi M, Moradi A. Survey of the medical errors in public hospitals of Shiraz, 2013. Hosp. 2014;13(3):17-24.
- Westbrook JI, Li L, Lehnbom EC, Baysari MT, Braithwaite J, Burke R, Conn C, Day RO. What are incident reports telling us? A comparative study at two Australian hospitals of medication errors identified at audit, detected by staff and reported to an incident system. International Journal for Quality in Health Care. 2015 Feb 1;27(1):1-9. [10.1093/intqhc/mzu098] [PMID]
- Vazin A, Delfani S. Medication errors in an internal intensive care unit of a large teaching hospital: a direct observation study. Acta Medica Iranica. 2012:425-32. [PMID]