نوع مقاله : گزارش مورد
نویسندگان
1 گروه زیست شناسی، دانشکده علوم پایه، دانشگاه لرستان، خرم آباد، استان لرستان، ایران
2 بخش داخلی، بیمارستان امام خمینی سلسله، دانشگاه علوم پزشکی لرستان، خرم آباد، ایران
چکیده
کلیدواژهها
مقدمه
کروناویروس خانواده بزرگی از ویروسها، زیرمجموعه کروناویریده و یک اسید ریبونوکلئیک ویروس بزرگ تکشتهای هستند. طبق آنالیز فیلوژنتیک ژنوم ویروسی متعلق به گروه بتا کرونا ویروس است [2 ،1]. تا کنون هفت کرونا ویروس منتقلشده به انسان، کشف شده است، آخرین نوع آنها که در دسامبر 2019 در شهر ووهان چین با همهگیری در انسان شیوع پیدا کرد، کروناویروس سندرم حاد تنفسی 2 بود که بهسرعت در سراسر کشور چین و بسیاری از کشورها گسترش یافت. [3 ,4]. با اینکه تحقیقات اخیر در چین نشان میدهد که خفاش میتواند منشأ احتمالی این ویروس جدید باشد، تحقیقات درباره منشأ دقیق این ویروس ادامه دارد [5, 6].
علائم کروناویروس جدید که منجر به بیماری کووید-19 میشود، معمولاً چند روز پس از آلوده شدن فرد به ویروس شروع میشود. (2-14 روز) اما در بعضی افراد ممکن است علائم کمی دیرتر ظاهر شوند (24 روز). بر اساس آمارها و تحقیقات انجامشده علائم میتوانند شامل تب، سرفه خشک، اختلال تنفسی، احساس خستگی، درد عضلانی و اسهال باشند [2]. به طور متوسط دوره نهفتگی علائم، چهار روز بوده است. سیتیاسکن در تشخیص و درمان بیماریهای ریوی بسیار مهم است [7, 8]. کدورت شیشه مات در سیتیاسکن قفسه سینه، در 4/56 درصد موارد دیده شده است. 9/17 درصد از بیماران با بیماری غیرشدید و 9/2 درصد از بیماران با علائم شدید، هیچگونه مشکلی را در رادیولوژی یا سیتیاسکن خود نشان ندادند. لنفوسیتوپنی یا کاهش تعداد لنفوسیتهای در گردش خون در 2/83 درصد افراد در هنگام پذیرش، مشاهده شد [9]. برخی از افراد هیچ علامتی ندارند یا فقط علائم خفیف دارند. اما در افراد دیگر، کووید-19 میتواند منجر به مشکلات جدی مانند ذاتالریه، عدم دریافت اکسیژن کافی و حتی مرگ شود. این نشانهها بیشتر در افرادی که مشکلات زمینهای دیگری دارند، دیده میشود [8]. بیماری به دو صورت مستقیم و غیرمستقیم منتقل میشود. در روش مستقیم انتقال بیماری از طریق سرفه و عطسه و همچنین انتقال تماسی از طریق برخورد با غشاهای مخاطی دهان، بینی و چشم منتقل میشود و در روش غیرمستقیم انتقال از طریق سطوح آلوده به ویروس اتفاق میافتد [2 ،1]. هنوز مشخص نیست که این بیماری نخستین بار از طریق جانوران به انسان منتقل شده است یا از طریق سطوح آلوده به ویروس [2 ،1] .
طی بررسیهای علمی و پزشکی، دانشمندان و محققان چینی و ژاپنی به این نتیجه رسیدند که داروهای مقابله با ویروس ایدز نظیر لوپیناویر /ریتوناویر برای درمان و جلوگیری از پیشروی کروناویروس و حتی درمان این بیماری توانسته مفید باشد و تاکنون بسیاری از بیماران از طریق استفاده از این داروها نجات یافتهاند. درمجموع شواهد نشان داده که داروهای ضد عفونت ویروسی توانسته جان بسیاری از مبتلایان به کروناویروس را نجات بخشد [10, 11].
در حال حاضر یکی از روشهای نجات افراد مبتلا به کووید-19، استفاده از پلاسمای خون کسانی است که از این بیماری شفا یافتهاند. در یک طرح درمانیتحقیقی که توسط سازمان غذا و دارویی آمریکا مجاز شده است، این روش مورد استفاده قرار گرفته و پزشکان امیدوارند با انتقال پلاسمای بیماران بهبودیافته از کووید-19 به بیمارانی که حالشان همچنان وخیم است، از سپر دفاعیای که سیستم ایمنی بدن بهبودیافتگان در برابر ویروس کرونا تولید کرده برای کمک به بهبودی بیماران فعلی استفاده کنند [9].
با توجه به تغییرات گسترده در فاکتورهای متعدد خونی در بیماران مختلف کرونایی، در این مطالعه تغییرات در فاکتورهای بیوشیمیایی 50 بیمار کرونایی بستریشده در بیمارستان امام خمینی شهرستان سلسله شامل 30 نفر مرد و 20 نفر زن با دامنه سنی 30 تا 90 سال مورد بررسی قرار گرفت.
روش بررسی
جامعه آماری
جامعه آماری موردبررسی در این مطالعه شامل 50 بیمار کرونایی بستریشده در بیمارستان امام خمینی شهرستان سلسله از تاریخ یکم اسفند 1398 تا تاریخ پانزدهم فروردین 1399 است. از مجموع بیماران بستریشده 30 نفر مرد و 20 نفر زن بودند. دامنه سنی بیماران بستریشده از 30 تا 90 سال بود و بیماران با علائمی از جمله تب، سرفه، گلودرد و درد در ناحیه قفسه سینه به بیمارستان مراجعه کرده بودند. با توجه به نبود دستگاه سیتی اسکن در بیمارستان، از رادیوگرافی قفسه سینه برای بررسی وضعیت ریه بیماران استفاده میشد. تعداد کمی از بیماران دارای بیماریهای پیشزمینهای مثل دیابت، فشار خون بالا و ناراحتیهای قلبی بودند.
آزمایشات بیوشیمیایی
از جمله فاکتورهایی که برای بیماران بستریشده در بیمارستان مورد بررسی قرار گرفت شامل شمارش سلولهای خونی مثل گلبول قرمز، گلبول سفید خون، پلاکت، میزان هموگلوبین، درصد لنفوسیتها، سدیمانتاسیون، لاکتات دهیدروژناز، پروتئین واکنشی سی، لاکتات دهیدروژناز و آزمایش کراتین کیناز بود. پس از خونگیری از افراد، نمونهها در لولههای حاوی اسید اتیلن دی آمین تترا استیک ریخته شد. شمارش سلولهای خونی با استفاده از دستگاه شمارنده سلول (ساخت ژاپن) و حداکثر 30 دقیقه پس از نمونهگیری انجام گرفت. آزمایشات بیوشیمیایی با استفاده از کیتهای شرکت پارس آزمون و دستگاه اتوآنالیزور BT 3000 ایتالیا، در آزمایشگاه بیمارستان امام خمینی شهرستان سلسله انجام گرفت. با توجه به اینکه اوایل شیوع بیماری کرونا در ایران بود تشخیص کووید-19 در بیماران با استفاده از PCR در بیمارستان مقدور نبود و نمونههای گرفتهشده از بیماران برای انجام تستهای تشخیص کرونا به تهران (انستیتو پاستور ایران) فرستاده میشد و جواب آزمایش حداقل یک هفته بعد از بستری شدن بیمار در بیمارستان دریافت میشد.
آنالیزهای آماری
نتایج آوردهشده در این مطالعه با استفاده از نرمافزار اکسل و به صورت دامنهای از مقادیر فاکتورهای بیوشیمیایی در بیماران مختلف (کمترین و بیشترین مقدار) در ردههای سنی مختلف آورده شده است.
یافتهها
اطلاعات حاصل از آزمایشات مربوط به 50 بیمار مبتلا به کرونا شامل 20 زن و 30 مرد بررسی شد. نتایج حاصل از این اطلاعات در جدول شماره 1 و 2 آورده شده است.
گلبولهای سفید
نتایج نشان داد که تعداد گلبولهای سفید در همه ردههای سنی مردان و زنان حالت نرمال دارد. البته با افزایش سن، تعداد گلبولهای سفید کاهش یافته است و این کاهش در زنان نسبت به مردان چشمگیرتر است.
هموگلوبین
نتایج نشان داد که میزان هموگلوبین در زنان در هر سه رده سنی مورد مطالعه در محدوده نرمال قرار دارد، اما در مردان فقط در رده سنی 50-70 در محدوده نرمال قرار دارد و ردههای سنی 30-50 و 70-90 نسبت به نرمال کاهش پیدا کرده است و این کاهش در رده سنی 70-90 محسوستر است. به طوری که در مردان در رده سنی 30-50 میزان هموگلوبین یک بیمار در محدوده زیر نرمال (کمتر از 13/3) قرار دارد، اما این تعداد در رده سنی 70-90 به سه بیمار افزایش یافته است.
پلاکت
نتایج نشان داد که تعداد پلاکت در همه ردههای سنی زنان و مردان نسبت به نرمال کاهش یافته است. افراد رده سنی 90-70 کمترین میزان پلاکت را دارند (70-50>70-90< 30-50). در بین زنان در رده سنی 30-50 دو بیمار، در رده سنی 70-50 یک بیمار و در رده سنی 70-90 چهار بیمار زیر محدوده نرمال قرار داشتند که این تعداد در مردان به دو بیمار در رده سنی 30-50، چهار بیمار در رده سنی 70-50 و نه بیمار در رده سنی 90-70 افزایش یافته است.
لنفوسیت
بر اساس نتایجی که در جدولهای شماره 1 و 2 آورده شده است، درصد لنفوسیتها در همه ردههای سنی زنان نسبت به نرمال کاهش یافته است.
در مردان نیز تنها رده سنی 50-30 در محدوده نرمال قرار دارد و درصد لنفوسیت در سایر ردهها نسبت به نرمال کاهش نشان داده است و این کاهش در زنان و مردان در رده سنی 90-70 نسبت به سایر ردههای سنی چشمگیرتر است. ( برای زنان 90-70 <70-50 <50-30) و برای مردان (90-70 <50-30<70-50). در زنان در رده سنی 50- 30 دو بیمار، در رده سنی 70-50 چهار بیمار و در رده سنی 90-70 دو بیمار در محدوده زیر نرمال قرار دارند که این تعداد در مردان در ردههای سنی 70-50 و 90-70 به ترتیب سه و دو بیمار است.
سدیمانتاسیون
نتایج نشان داد که میزان سدیمانتاسیون در زنان و مردان مبتلا به کرونا افزایش یافته است و در همه بیماران اعم از زنان و مردان بالاتر از محدوده نرمال است و این میزان در هر دو جنسیت در رده سنی 70-50 نسبت به سایر ردهها بیشتر است. هر چند که درمجموع میزان سدیمانتاسیون در زنان و مردان مبتلا به کرونا با افزایش سن، افزایش یافته است اما میزان سدیمانتاسیون در این بیماران ابتدا حالت افزایشی داشته و سپس مجدداً کاهش یافته است (90-70<30-50<70-50). در زنان در رده سنی 30-50 یک بیمار، در رده سنی 70-50 سه بیمار و در رده سنی 90-70 دو بیمار در محدوه نرمال (زیر 20) بود. در مردان در رده سنی 50-30 سه بیمار، در رده سنی 70-50 یک بیمار و در رده سنی 90-70 دو بیمار و در محدوه نرمال (زیر 15) بود.
لاکتات دهیدروژناز
میزان آنزیم لاکتات دهیدروژناز در زنان و مردان نسبت به نرمال افزایش یافته است و این افزایش در هر دو جنسیت در رده سنی 70-50 چشمگیرتر است. به عبارت دیگر میزان آنزیم لاکتات دهیدروژناز در ابتدا با افزایش سن افزایش یافته (70-50 نسبت به 30-50) و مجدداً در رده سنی 90-70 کاهش یافته و این کاهش در زنان به گونهای است که میزان این آنزیم در رده سنی 90-70 از رده سنی 30-50 کمتر است. در زنان در رده سنی 50-30 سه بیمار، در رده سنی 70-50 چهار بیمار و در رده سنی 90-70 شش بیمار بالاتر از محدوه نرمال بوده و در مردان در رده سنی 50-30 شش بیمار، در رده سنی 70-50 ده بیمار و در رده سنی 90-70 نیز ده بیمار بالاتر از محدوده نرمال بود.
کراتین کیناز
میزان کراتین کیناز در زنان و مردان نسبت به نرمال افزایش یافته است و این افزایش در زنان در رده سنی 90-70 چشمگیرتر است (90-70<70-50<30-50). در زنان، همه بیماران رده سنی 30-50، پنج بیمار در رده سنی70-50 و چهار بیمار در محدوده سنی 90-70 بالاتر از حد نرمال بودند. در مردان 30-50 سه بیمار بالاتر از محدوده نرمال، در 70-50 نه بیمار و در محدوده سنی 90-70 همه بیماران بالاتر از حد نرمال بودند.
بحث
با توجه به شیوع بالای بیماری کرونا در جهان و ایران و آمار بالای مرگومیر و از طرفی دیگر کمبود امکانات و کیتهای تشخیصی در بیمارستانها در شهرهای کوچک، نیاز به معیارهای تشخیصی سریع برای این بیماران به منظور شروع درمان سریعتر امری واجب و اجتنابناپذیر به نظر میرسد. بر اساس علائم اعلامشده توسط آمارها و ارقام جهانی که شامل تب (در8/43 درصد افراد هنگام پذیرش و 7/88 درصد افراد هنگام بستری)، سرفه خشک (در 8/67 درصد موارد)، اختلال تنفسی، احساس خستگی و درد عضلانی (در 11 تا 14 درصد موارد) اسهال در 3/8 درصد موارد) است، استفاده از اطلاعات گرفتهشده از فاکتورهای خونی در بیمارستانهایی که امکانات و تجهیزات لازم از جمله سیتیاسکن را ندارند، میتواند در مراحل ابتدایی به تشخیص بیماری کمک کند. بر این اساس در این مطالعه، میزان تغییرات در فاکتورهای مختلف خونی در بیماران کرونایی بستریشده (شامل 30 نفر مرد و 20 نفر زن با دامنه سنی 30 تا 90 سال) در بیمارستان امام خمینی شهرستان سلسله، استان لرستان از تاریخ 1 اسفند 1398 تا 15 فروردین 1399 مورد بررسی قرار گرفت.
از جمله فاکتورهایی که مورد بررسی قرار گرفت گلبول سفید خون، گلبول قرمز، هموگلوبین، پلاکت، لنفوسیت، سدیمانتاسیون، پروتئین واکنشی سی، لاکتات دهیدروژناز و آزمایش کراتین کیناز بود. در بین فاکتورهای موردبررسی قرار گرفته در بیماران کرونایی مطالعه حاضر، میزان گلبول سفید خون و آزمایش هموگلوبین در محدوده نرمال قرار داشت و تغییر معناداری در آنها نسبت به افراد سالم مشاهده نشد. تعداد پلاکت در همه ردههای سنی زنان و مردان نسبت به نرمال کاهش یافته است. افراد رده سنی 90-70 بیشترین میزان کاهش پلاکت را داشتند. درصد و تعداد لنفوسیتها در همه ردههای سنی زنان نسبت به نرمال کاهش یافته است. در مردان نیز تنها رده سنی 50-30 در محدوده نرمال قرار دارد و درصد لنفوسیت در سایر ردههای نسبت به نرمال کاهش نشان داده است و این کاهش در زنان و مردان در رده سنی 90-70 نسبت به سایر ردههای سنی چشمگیرتر است.
مطالعات مختلف نشان دادهاند که درصد لنفوسیتها میتواند شاخص تخمینی خوبی برای پروگنوزیس کووید-19باشد [13 ،12]. در یک مطالعه چینی شمارش سلولهای خونی بیماران در طول بیماری (میانگین 20 روز) تا بهبود و یا مرگ به طور روزانه پیگیری شد و میزان درصد لنفوسیت ها به شرح ذیل بود [12]:
- اکثر بیماران فوتی سقوط مستمر تا حد 5 درصد ظرف دو هفته از شروع علائم تا زمان فوت داشتند.
- در بیماران شدید ابتدا کاهش نشان داد، اما تا زمان ترخیص به 10درصد رسید.
- در بیماران با شدت متوسط تغییرات کمی وجود داشت، اما تا زمان ترخیص همیشه بیش از 20درصد بود.
با توجه به این مطالعات، میزان لنفوسیتها نشان از شدت بیماری نیز دارد و میتواند در تصمیمات درمانی ملاک قرار گیرد. بر اساس گایدلاین بینالمللی درمان کووید-19، این بیماری چهار نوع دارد که عمدتاً بر اساس تصویربرداری از ریه و سایر مشخصات بالینی است. هرچند به نظر میرسد لنفوسیتها بهتنهایی بتوانند نقش سطحبندی را بازی کنند و شدت کووید-19 را به 3 دسته متوسط، شدید و بحرانی تقسیم کنند.
لنفوسیتها نقشی قاطع در حفظ همواستازیس ایمنی و پاسخهای التهابی بازی میکنند. حدس زده میشود چهار مکانیسم برای کاهش لنفوسیتها در کووید-19مؤثر باشد [13 ،12]:
- ویروس مستقیماً لنفوسیتها را مورد حمله قرارداده و آنها را میکشد.
- ویروس ممکن است مستقیماً ارگانهای لنفاتیک، همانند تیموس و طحال را تخریب کند.
سایتوکاینهای التهابی مختل شده و به احتمال زیاد باعث آپوپتوزیس لنفوسیتها میشوند. از طرفی کشف شده که فاکتور نکروز توموری آلفا و اینترلوکین-6 و سایر سایتوکاینهای پرو-انفلاماتوری منجر به کاهش لنفوسیت میشوند.
مهار لنفوسیتها ممکن است توسط مولکولهای متابولیکی باشد که توسط اختلالات متابولیک ثانویه همانند اسیدمی هیپرلاکتیک تولید شدهاند. در موارد شدید کووید-19بیمار افزایش سطح اسید لاکتیک خون دارد که باعث سرکوب پرولیفراسیون لنفوسیتها میشود. البته ممکن است علت کاهش درصد لنفوسیتها یک یا چند مکانیسم از موارد بالا با هم باشد.
سدیمانتاسیون و پروتئین واکنشی سی دو آزمایشی هستند که میتوانند در تشخیص عفونت و التهاب به پزشک کمک کنند. در برابر پروتئین واکنشی سی آزمایش سدیمانتاسیون از سرعت تغییرات کمتری برخوردار است. اما خیلی از فاکتورهایی که روی سدیمانتاسیون تأثیر میگذارند روی پروتئین واکنشی سی بیتأثیر هستند. بالا بودن سدیمانتاسیون در آزمایش خون بسیار مهم است. به همین دلیل این آزمایش به همراه سایر آزمایشات برای تأیید تشخیص بیماری انجام میشود. بعد از تشخیص بیماری، میزان سدیمانتاسیون به بررسی بیماری و روند درمان آن کمک میکند. در مطالعه ما، میزان سدیمانتاسیون در زنان و مردان مبتلا به کرونا افزایش یافته است و در همه بیماران اعم از زنان و مردان بالاتر از محدوده نرمال است و این میزان در هر دو جنسیت در رده سنی 70-50 نسبت به سایر ردهها بیشتر است. میزان آنزیم لاکتات دهیدروژناز در زنان و مردان نسبت به نرمال افزایش یافته است و این افزایش در هر دو جنسیت در رده سنی 70-50 چشمگیرتر است. میزان کراتین کیناز در زنان و مردان نسبت به نرمال افزایش یافته است و این افزایش در زنان در رده سنی 90-70 چشمگیرتر است.
نتیجهگیری
با توجه به مجموع پارامترهای بررسیشده در بیماران، میتوان از کاهش درصد و تعداد لنفوسیتها در کنار افزایش میزان سدیمانتاسیون و لاکتات دهیدروژناز به عنوان پارامترهای مهم برای تشخیص ابتدایی بیماران به جهت شروع درمان آنها استفاده کرد. این نتایج در راستای مطالعات انجامشده توسط محققین دیگر بود که نشان دادند لنفوسیتوپنی یا کاهش تعداد لنفوسیتهای در گردش خون در 2/83 درصد افراد در هنگام پذیرش، مشاهده میشود [7].
با توجه به اینکه مطالعه حاضر در ابتدای شیوع بیماری کرونا انجام گرفت و تعداد افراد بستریشده و همچنین امکانات بیمارستان کم بود، بهتر است مطالعه در ارتباط با جمعیت خیلی بیشتری از افراد بستری شده و همچنین انجام تستهای تکمیلی بیشتر صورت گیرد تا نتیجهگیری و ارزیابی درستی از پارامترهای مربوطه و ارتباط بین پارامترها صورت گیرد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
تمامی اصول اخلاقی در این مقاله رعایت شده است.
حامی مالی
بیمارستان امام خمینی سلسله حامی مالی این پژوهش بوده است.
مشارکت نویسندگان
هر سه نویسندگان به یک اندازه در نگارش مقاله مشارکت داشتهاند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از مدیریت محترم بیمارستان و پرسنل محترم آزمایشگاه بیمارستان امام خمینی شهرستان سلسله که نهایت همکاری را نسبت به در اختیار قرار دادن اطلاعات بیماران با نویسندگان مقاله داشتند کمال تشکر و قدردانی میشود.
References