نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 گروه جراحی عمومی، دانشکده پزشکی، بیمارستان امام خمینی، دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز، ایران
2 گروه جراحی عمومی، دانشکده پزشکی، مرکز تحقیقات مراقبت پرستاری در بیمار یهای مزمن، بیمارستان امام خمینی، دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز، ایران
3 گروه جراحی عمومی، دانشکده پزشکی، بیمارستان امام خمینی، دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز، ایران.
چکیده
کلیدواژهها
مقدمه
فتق اینگوینال غیر مستقیم در کودکان به دلیل باز ماندن پروسسوس واژینالیس و ورود احشا به داخل آن ایجاد میشود. فتق مستقیم در کودکان بسیار نادر است و در بیماریهای کلاژنی و بیماریهای بافت همبند و یا عود فتقهای اینگوینال عمل شده رخ میدهد و ارتباطی با باز ماندن پروسسوس واژینالیس ندارد. فتق اینگوینال اولیه در 1-5 درصد همه نوزادان و 9-11 درصد نوزادان نارس رخ میدهد [1].
بروز فتق اینگوینال در بین نـوزادان با وزن کم و خیلی کم از 30 تا 42 درصد در کودکان با وزن تولد 500-1000 گرم و تا 3 درصد در کودکان با وزن تولد 1500-2000 گرم متفاوت است [2 ,3]. میزان بروز در سال اول زندگی بهویژه در دو ماه اول بیشتر است [4]. همچنین بروز در پسرها 4 برابر بالاتر است و سمت راست بیشتر درگیر میشود [5].
بروز فتق اینگوینال دوطرفه حدود 10 درصد در شیرخواران رسیده و 50 درصد در شیرخواران نارس و با وزن پایین هنگام تولد میباشد [6, 7]. درمان قطعی فتق اینگوینال ترمیم جراحی است. ترمیم فتق اینگوینال شایعترین روش جراحی در کودکان است [8]. روشهای مختلفی برای ترمیم فتق اینگوینال در کودکان مورد استفاده قرار گرفته است. این موضوع، چالشبرانگیزترین موضوع موردبحث در زمینه ترمیم فتق اینگوینال بین حامیان روش ترمیم باز و طرفداران روش لاپاراسکوپی است [9]. ترمیم لاپاراسکوپی فتق اینگوینال دارای مزایای همچون کاهش درد بعد از عمل و بازگشت زودتر به فعالیت عادی میباشد، اما زمان عمل لاپاروسکوپی طولانیتر است [9, 10, 11, 12]. از طرف دیگر، گزارش شده است روشهای باز سنتی در کودکان دارای میزان عود 0/8 درصد تا 3/8 درصد و میزان فتق سمت مخالف بعد از عمل از 5/6 درصد تا 30 درصد است [13 ,14, 15].
عود در ترمیم فتق اینگوینال لاپاراسکوپی کودکان تقریباً 4 درصد میباشد که از روشهای باز سنتی بالاتر است [16]. روشهای باز سنتی همچنان استاندارد طلایی برای ترمیم فتق اینگوینال در کودکان است، اما با پیشرفت در بیهوشی و بهبود تجهیزات لاپاراسکوپی استفاده از این روش نیز در بین جراحان مرسوم شده است [17, 18].
این بیماری از این نظر مهم است که میتواند با عوارض بالقوه خطرناکی همراه باشد که از آن جمله میتوان به گیرکردن احشاء در داخل ساک هرنی اشاره کرد که در 12 درصد کودکان رخ میدهد و در سال اول تا 30 درصد میرسد و در صورت عدم جااندازی و اقدامات درمانی میتواند باعث آسیب احشاء، سوراخ شدن و سیاهمردگی رودهها و پریتونیت و مرگ بیمار شود [19]. اقدام جراحی و درمانی باید بلافاصله پس ازتشخیص هرنی اینگوینال انجام شود. اکثراً در اطفال فتق از نوع غیرمستقیم (مادرزادی و باز بودن زائده پروسس واژینالیس) است و درمان آن شامل جداکردن، قطع و سوچور لیگاتور ساک با نخ بخیه میباشد [20]. یکی از عوارض بعد از جراحی فتق کشاله ران، عود است که در 2-5 درصد موارد اتفاق میافتد و بیشتر در 5 سال اول پس از عمل جراحی رخ میدهد. عود فتق از این نظر که میتواند با همان عوارض خطرناک بیماری اولیه همراه باشد، حائز اهمیت است. از عللی که در عود بیماری مؤثراست، میتوان عفونت زخم، تکنیک نامناسب جراحی، عدم ترمیم رینگ داخلی، فتق گیر کرده، افزایش فشار داخل شکم، بیماریهای نسج همبند و سوچور ناکافی و ناکامل ساک فتق را نام برد [21, 22]. هنوز مزیت ترمیم لاپاراسکوپی فتـق اینگوینـال در کودکـان قابل بحث است. این مطالعه برای مقایسـه میزان عوارض و عود پس از عمل جراحی فتق اینگوینال به روش باز و لاپاراسکوپی در اطفال بستری در بخش جراحی بیمارستانهای امام خمینی (ره) و ابوذر از سال 1397 تا 1399 انجام شد.
روش بررسی
جامعه مورد مطالعه
در این مطالعه مورد _ شاهدی، جمعیت موردمطالعه اطفال بستری شده در بیمارستان امام خمینی (ره) و ابوذر طی سالهای 1397 تا 1399 بودند که تحت جراحی به روشهای لاپاراسکوپیک و باز قرار گرفتند. پس از کسب کد اخلاق از معاونت تحقیقات و فنآوری دانشگاه علومپزشکی جندیشاپور اهواز، جمعآوری دادهها انجام شد. قبل از ورود افراد به مطالعه از والدین بیماران رضایت کتبی گرفته شد و در صورتیکه شخصی تمایل به شرکت در این پژوهش نداشت از مطالعه حذف شد. کلیه اطلاعات بهصورت محرمانه نگهداری شده است.
دادهها با فهرستی که براساس متغیرهای جنس، سن، میزان عفونت، سمت درگیر، میزان هیدروسل، طول اسکار، میزان تورم تستیس و میزان و عود تنظیم شده بود، استخراج شد. روش گردآوری دادهها مشاهده و بررسی منابع بود. برای جمعآوری دادهها، پروندههای مشمول جامعه آماری مشخص شد. پس از بازیابی مورد بررسی قرار گرفت و دادههای مورد نیاز استخراج شد. دادههای مربوط به بیماران بدون ذکر نام و مشخصات آنها و تنها برای ارائه نتایج طرح در قالب عدد و رقم استفاده شد.
برآورد حجم نمونه و روش نمونهگیری
با توجه به اینکه همه اطفال بستری شده در بیمارستان امام خمینی (ره) و ابوذر طی سالهای 1397 تا 1399 که تحتجراحی به روشهای لاپاراسکوپیک و باز قرار گرفتند، حجم نمونه تعیین نشد.
روشهای آماری
در این مطالعه برای توصیف متغیرهای کیفی از فراوانی و درصد فراوانی و برای توصیف متغیرهای کّمی از شاخصهایی همچون میانگین، انحراف معیار و دامنه میانچارکی استفاده شد. برای بررسی ارتباط بین متغیرهای کیفی و نوع روش جراحی هرنی اینگوینال (باز و لاپاراسکوپی) از آزمون کای اسکوئر و برای مقایسه متغیرهای کّمی بین دو نوع روش جراحی هرنی اینگوینال از آزمون منویتنی استفاده شد. همچنین آزمون شاپیرو ویلک برای بررسی نرمال بودن دادهها به کار رفت. در این مطالعه،P-کمتر از 0/05 بهعنوان معناداری آماری درنظر گرفته شد و از نرمافزار SPSS برای تجزیهوتحلیل دادهها استفاده شد.
یافتهها
44 (16/86 درصد) نفر از افراد شرکتکننده در مطالعه دختر و 217 (83/14 درصد) نفر پسر بودند. 223 (85/44 درصد) نفر عمل جراحی هرنی اینگوینال به روش باز و 38 (14/56 درصد) نفر به روش لاپاراسکوپی انجام دادند. 148 (56/7 درصد) نفر درگیری سمت راست، 91 (34/87 درصد) نفر درگیری سمت چپ و 22 (8/43 درصد) نفر درگیری دو طرف داشتند. میانگین سنی افراد شرکتکننده در مطالعه برابر با 4/04±24/15 ماه بود. همچنین میانگین طول اسکار پس از عمل جراحی به ترتیب برابر با 0/53±2/96 سانتی متر و میانگین زمان جراحی برابر با 11/77±30/92 دقیقه بود (جدول شماره 1).
بین طول اسکار در دو روش جراحی، اختلاف آماری معناداری وجود داشت و طول اسکار پس از عمل جراحی در روش جراحی باز بهطور معناداری کمتر از روش جراحی لاپاراسکوپی بود (0/001>P). بین زمان جراحی در دو روش جراحی اختلاف آماری معناداری وجود داشت و زمان جراحی در روش جراحی باز بهطور معناداری کمتر از زمان جراحی در روش جراحی لاپاراسکوپی بود (0/001>P). فراوانی وضعیت عفونت بعد از عمل در هر دو روش جراحی هرنی اینگوینال نشان داد عمل جراحی با روش باز دارای فراوانی بیشتری نسبت به لاپارسکوپی است که اختلاف آماری معنادار نداشت (P=0/09) (جدول شماره 2).
فراوانی سمت درگیر در هر دو روش جراحی هرنی اینگوینال نشان داد در هر دو روش جراحی، بیماران با سمت درگیر راست دارای فراوانی بیشتری بودند. همچنین بین این دو متغیر ارتباط آماری معناداری وجود نداشت (P=0/881). فراوانی وضعیت هیدروسل بعد از عمل در هر دو روش جراحی هرنی اینگوینال نشان داد عمل جراحی با روش باز دارای فراوانی بیشتری نسبت به لاپارسکوپی است، درحالی که اختلاف از نظر آماری معنادار نبود (P=0/056) (جدول شماره 2). فراوانی وضعیت عود بعد از عمل در هر دو روش جراحی هرنی اینگوینال نشان داد افراد بدون عود بعد از عمل دارای بیشترین فراوانی میباشند. بررسی ارتباط بین وضعیت عود بعد از عمل و نوع روش جراحی نشان داد بین این دو متغیر ارتباط آماری معناداری وجود دارد (P=0/021). فراوانی وضعیت تورم تستیس بعد از عمل در هر دو روش جراحی هرنی اینگوینال نشان داد عمل جراحی با روش باز دارای فراوانی بیشتری نسبت به لاپارسکوپی است که اختلاف از نظر آماری معنادار نبود (P=0/013) (جدول شماره 2).
بحث
فتق اینگوینال اغلب از طریق ظاهر برآمدهای که ایجاد میکند، تشخیص داده میشود و موجب بروز برآمدگی در ناحیه کشاله ران، یعنی ناحیه بین زیر شکم و رانها میشود. این برآمدگی در هنگام ایستادن و سرفهکردن بزرگتر میشود. در برخی موارد ممکن است فتق کشاله ران موجب درد و حساسیت به لمس شود.
نتایج نشان داد بین زمان جراحی در دو روش جراحی اختلاف آماری معناداری وجود دارد و زمان جراحی در روش جراحی باز بهطور معناداری کمتر از زمان جراحی در روش جراحی لاپاراسکوپی میباشد (9/903-=Z و 0/001>P). لوریتی جی و دیگران نشان دادند طول عمل جراحی در لاپاراسکوپی (17/0± 50/5 دقیقه) در مقایسه با روش باز (15/0±90/0 دقیقه؛ P<0/00001) کوتاهتر است [23]. در مطالعه دیگری میانگین زمان عمل برای تکنیک باز 52 دقیقه و برای تکنیک لاپاراسکوپی 23 دقیقه (0/01>P) بود که این نتایج با مطالعه مذکور متفاوت بودند [24]. همچنین تعداد دیگری از مطالعات نشان دادند مدت زمان کمتری برای عمل لاپاروسکوپی نیاز است [25، 26 ،27]. برخی دیگر هم نشان دادند مدت زمان جراحی لاپاروسکپی مشابه جراحی باز است [29 ،28].
فراوانی وضعیت عود پس از جراحی در هر دو روش جراحی هرنی اینگوینال نشان داد افراد بدون عود دارای بیشترین فراوانی میباشند و بین وضعیت عود و نوع روش جراحی ارتباط آماری معناداری وجود دارد (0/021>P) و میزان عود پس از عمل در جراحی لاپاروسکوپی بیشتر مشاهده شد. نتایج حاصل از این مطالعه مشابه با سایر مطالعات است [31 ،30 ،26 ،24 ،23] که نتایج تعدادی از مطالعات از نظر آماری تفاوت معناداری در میزان عود پس از جراحی دو گروه جراجی نشان ندادند و میزان عود دو گروه یکسان بود [37 ،32 ،29 ،25].
بین سن بیماران در دو روش جراحی، اختلاف آماری معناداری وجود دارد. سن بیماران در روش جراحی باز بهطور معناداری کمتر از بیماران در روش جراحی لاپاراسکوپی میباشد (0/004=P و 2/842-=Z). ترمیم لاپاروسکوپی فتق اینگوینال در پسران زیر 1 سال توسط متخصص، یک روش ایمن و مؤثر برای انجام است [38].
به نظر میرسد عوارض بعد از عمل جراحی باز و لاپاروسکوپی کم، یکسان و در مواردی هم قابل مشاهده نیست [39 ،36 ،33 ،24]. هو و همکاران برای عفونت زخم هیچگونه اختلاف آماری بین دو گروه جراحی مشاهده نکردند [25]. نتایج اولیه نشان میدهد روش تک برش دو طرفه فتق اینگوینال برای بیماران کودکان، یک روش ایمن و عملی در مقایسه با لاپاروسکوپی با عوارض کمی و نتایج مطبوع رضایتبخش است [32]. عوارض بعد از عمل با لاپاروسکپی بهطور قابل توجهی پایین است و بروز پروسسوس واژینالیس متقابل مشاهده شده در لاپاروسکپی یکطرفه کم است [28]. به نظر میرسد ترمیم فتق اینگوینال لاپاروسکوپی در نوزادان نارس بیخطر و مؤثر میباشد [40].
در هر دو روش جراحی هرنی اینگوینال پسران دارای فراوانی بیشتری بودند. همچنین بین جنسیت و نوع جراحی ارتباط آماری معناداری وجود نداشت (0/434=(1)x2 و 0/51=P).
فراوانی سمت درگیر در هر دو روش جراحی هرنی اینگوینال نشان میدهد در هر دو روش جراحی، بیماران با سمت درگیر راست دارای فراوانی بیشتری میباشند. همچنین بین سمت درگیر در هر دو روش جراحی ارتباط آماری معناداری وجود ندارد (0/881=(1)x2 و 0/254=P).
بین طول اسکار در دو روش جراحی اختلاف آماری معناداری وجود دارد و طول اسکار پس از عمل جراحی در روش جراحی باز بهطور معناداری کمتر از روش جراحی لاپاراسکوپی میباشد (8/548-=Z و 0/001=P).
لاپاروسکوپی روشی کاملاً توسعه یافته برای ترمیم هرنی اینگوینال کودکان است [41]. جراحی لاپاروسکوپی ممکن است پاسخهای استرس را نسبت به جراحی باز کاهش دهد [41]. در مقایسه با بیماران مبتلا به هرنی اینگوینال که تحت عمل جراحی باز قرار میگیرند، کسانی که جراحی لاپاروسکوپی دارند، درد کمتری را تجربه میکنند و بهبودی زخم آنها رضایتبخشتر است [34].
لاپاروسکوپی تک برش یک روش لاپاروسکوپی است که با اطمینان به بیمارانی که بیماریهای شکمی دارند ارائه میشود. مزایای اصلی کاهش تروما شکمی است [42].
این مطالعه با محدودیتهایی مواجه بود که تعدادی از آنها عبارتاند از: تعداد کم جامعه آماری و همچنین نامتقارن بودن تعداد بیماران دو گروه که میتواند بر نتایج این مطالعه تأثیر بگذارد.
نتیجهگیری
نتایج این مطالعه مورد-شاهدی نشان داد میانگین زمان، طول اسکار و میانگین سن بیمار در روش جراحی لاپاراسکوپی بیشتر از روش جراحی باز میباشد. در هر دو روش جراحی هرنی اینگوینال، بیماران بدون عود و بیماران با سمت درگیر راست بیشترین فراوانی را داشتند. هر دو روش جراحی، روشی ایمن میباشد که میتوان با توجه به شرایط بیمار نوع جراحی را انتخاب کرد. پیشنهاد میشود مطالعات بالینی بیشتری برای ارزیابی و مقایسه این دو روش جراحی انجام شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله کد اخلاق به شماره 860. 1398.IR.AJUMS.REC از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علومپزشکی جندیشاپور اهواز دریافت کرده است.
حامی مالی
این مقاله حامی مالی نداشته است. این مقاله حاصل طرح تحقیقاتی پایاننامه مزدک طغیانی دولتآبادی، مصوب دانشگاه علومپزشکی جندیشاپور اهواز به شماره U-98253 است.
مشارکت نویسندگان
مدیریت پروژه: مهران پیوسته؛ روششناسی: شایق شرافتمند؛ تحلیل، تحقیق و بررسی: مهران پیوسته، شقایق شرافتمند، مزدک طغیانی دولتآبادی؛ مفهومسازی: مهران پیوسته؛ تحقیق و بررسی: شهنام عسکرپور. مزدک طغیانی دولتآبادی؛ ویراستاری و نهاییسازی نوشته: شقایق شرافتمند؛ تأمین مالی:دانشگاه علومپزشکی جندیشاپور اهواز.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علومپزشکی جندیشاپور اهواز قدردانی و تشکر میشود.
References
References