دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز مجله علمی پزشکی جندی شاپور 2252-052X 12 1 2013 03 21 A Minor Medical Error May Cause Significant Complications خطای کوچک پزشکی ممکن است که باعث عوارض قابل توجه شود گزارش یک مورد جالب 105 109 49294 FA سید سیف‌اله بلادی موسوی گروه داخلی، دانشگاه علوم پزشکی جندی‌شاپور اهواز، ایران. فاطمه حیاتی گروه داخلی، دانشگاه علوم پزشکی جندی‌شاپور اهواز، ایران Journal Article 2011 09 23 Control and correct recording of both fluid intake and urinary output is a simple but an important measure in the management and treatment of patients with acute renal failure (ARF). Incorrect recording of urinary output by nurses may cause to significant complications among these patients. In this report, we report the results of misdiagnosis due to incorrect recoding of urinary output in a 28-year-old female patient with severe preeclampsia at 31 weeks of gestation who developed ARF and anuria after hysterectomy during emergency cesarean section. Computed tomography and serial ultrasonography of kidneys and urinary tract on 2, 4, 8, and 12 day after cesarean section revealed only mild hydronephrosis. Although, the patient had no urinary output, but was mistakenly, due to not emptying the urine bag daily, a nurse's record of daily urinary output of 300-350 ml/day was entered. We thought that ARF is due to acute tubular necrosis because of severe bleeding during surgery and hydronephrosis is a secondary consequence of her recent pregnancy.  After fifteen days, it was revealed that the patient had anuria and therefore our diagnosis was changed to bilateral ureteral ligation during hysterectomy, which was corrected and <em>her renal function was normalized</em>. کنترل نمودن و ثبت درست میزان دریافت مایعات و برون­ده ادراری یک اقدام ساده اما مهم در ارزیابی و درمان بیماران با نارسایی حاد کلیه(ARF)  می­باشد و ثبت نادرست میزان برون­ده ادراری توسط پرستار می­تواند باعث عوارض قابل توجه در این بیماران گردد. بیمار خانم 28 ساله با پره اکلامپسی شدید در هفتة 31 حاملگی که بعد از هیسترکتومی در طی سزارین اورژانس دچار ARFو آنوری گردید. سی­تی­اسکن و سونوگرافی سریال از کلیه و مجاری ادراری در روزهای8،4،2 و12 بعد از سزارین، فقط نشان­دهندة هیدرونفروز خفیف بود. اگرچه بیمار هیچ برون­ده ادراری نداشت، اما متأسفانه به دلیل اینکه کیسة ادراریش در پایان هر روز خالی نمی­شد، میزان برون­ده ادراری 350-300 سی­سی در هر روز توسط پرستار گزارش می­شد. ما فکر کردیم کهARF  به دلیل نکروز توبولی حاد ثانویه به خون­ریزی شدید در طی جراحی بوده و هیدرونفروز به دلیل حاملگی اخیر می­باشد. بعد از 15 روز مشخص شد که بیمار در طی این مدت آنوری داشته و لذا تشخیص به بسته شدن دو طرفه حالب­ها در طی هیسترکتومی تغییر نمود که با اصلاح انسداد ادراری عملکرد کلیه طبیعی شد. https://jsmj.ajums.ac.ir/article_49294_7574933a1b39d861a171370e4582ec28.pdf